Диагностические и терапевтические методы использования в психологии. Современные этапы развития психологии. Основные формы и методы терапевтического воздействия, применяемые в социальной работе Классификации методов по Й.Шванцаре

МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Психодиагностика – это область психологической науки , в рамках которой разрабатываются способы, методы, приемы распознавания индивидуально-типологических особенностей личности.

Структура психодиагностики:

I блок – общая теория психологического измерения

II блок – частные теории и концепции, а также методики на их основе

Тест личности Айзенка – 2 фактора

16-ти факторный опросник Кэтелла – 16 факторов

III блок – вне тестовая диагностика.

Методы психодиагностики:

- беседа

- наблюдение (структурировано, фиксируется)

- эксперимент (лабораторный, естественный)

- тестирование (отличается своей измерительно-испытательной направленностью. Результат – количественная оценка измеряемого явления)

- опрос, анкетирование

- педагогическая документация на ребенка – что, сколько посещал, трудности работы, продукты деятельности

- медицинская документация – анамнез, история развития, болезни

- сбор психологического анамнеза – информация о семье, окружение. Метод исследования личности – А.Е. Личко

- психобиографический анамнез – сбор информации о ситуации развития

Тестирование

Основные требования к психодиагностическому инструментарию:

1) Стандартизация – инструкция, стимульный материал, процедура, результаты, норма

2) Валидность – соответствие уровню развития ребенка, предмету исследования, возрасту.

Анна Анастази «Психологическое тестирование»: Валидность теста – характеристика того, что именно тест измеряет и насколько хорошо он это делает.

3) Надежность – точность и достоверность измерений. Чем более надежна, тем меньше ее результаты зависят от влияния посторонних факторов.

Типы валидности:

1) Дифференциально-диагностическая – характеристика того, насколько результаты теста позволяют отдифференцировать испытуемых по изучаемому показателю (к примеру, норма от патологии)

2) Текущая – насколько результаты теста отражают актуальный уровень развития ребенка

3) Прогностическая – от слова прогноз. Характеристика того, насколько по результатам теста можно определить будущее развития ребенка (ЗБР – зона ближайшего развития)

4) Критериальная – от слова критерий – когда результаты теста соответствуют внешнему критерию.

Основные психодиагностические подходы

3 способа получить информацию:

Объективный подход

Субъективный подход

Проективный подход

Объективный – диагностика основана на оценке результатов деятельности испытуемого и способов этой деятельности (все тесты интеллекта и познавательной деятельности)

Субъективный – диагностика основана на самооценках испытуемого, особенности своей личности (характера, ценностных ориентаций итд) – опросники личности и шкальные методики

Проективный – диагностика основана на механизме проекции личности на слабо структурированный неоднозначный стимульный материал (все проективные методики). Методики Рошиха (чернильные кляксы)

Рисуночные тесты – импрессивные – рисунок уже готов. Его остается только интерпретировать. Тест Розен-Цвейка (на толерантность к фрустрации)

Экспрессивные – ребенок рисует – кактус, дом-дерево-человек, несуществующее животное итд

Незаконченное предложение – проблемные зоны в системе личности человека.

Проективный подход очень популярен, но сложности в том, что субъективизм профессионала при обработке результатов.

Наиболее выигрышная диагностика та, в которой используются все подходы.

Основные этапы психологического обследования ребенка (индивидуального)

I. Подготовительный

II. Основной

III. Заключительный

Подготовительный этап – выслушивание жалоб родителей (педагогов) и запросов к психологу. Запрос записывается письменно. Знакомство со всей документацией. Изучение работ, деятельности. Беседа с ребенком, наблюдение за его поведением и реакциями. Примерное представление, что за ребенок и какая может быть проблема. Познавательная среда, эмоционально-волевая сфера итд.

Получить внутреннее согласие ребенка на работу с психологом. Положительная мотивация к обследованию.

Основной этап – осуществление намеченного плана. Начало обследования. Проблему раскрываем, корректируем первоначальный план.

Заключительный этап – 1) первичная обработка результата (подсчет сырых баллов)

2) перевод первичных оценок в стандартные – для сопоставления разных методик между собой

3) Сравнительный анализ этих оценок с нормативами, которые даны.

4) анализ и интерпретация полученных результатов

5) оформление заключения

Схема заключения:

должно быть адресным. Психолого-педагогическая рекомендация.

3 основные части.

1 часть – во время беседы….

Беседа и наблюдение. Как он вступал в контакт, легко (нехотя итд) относился к обследованию итд, насколько добросовестно выполняя задание, реакция на успех и неуспех, сформированность самоконтроля, активность в решении задач, беспокойство, усидчивость/неусидчивость, истощаемость, понимание инструкции, как, с какого раза.

Фиксируется все, что может помочь в диагностике.

2 часть – описание всех результатов исследования

2 основных правила: (1) – Описание и анализ результата предметно.

Данные анализируются по предмету исследования, а не по методикам.

Предмет – не эмоционально-волевая сфера, а понимание эмоций, тревожность итд

(2) – Надо анализировать не только слабые стороны развития ребенка, но и сильные его стороны с целью выявления механизмов компенсации.

Интерпретация – психологическое описание полученных результатов.

3 часть – обобщение полученных данных

Что выступает на первый план, на второй.

Резюме. Психолог не ставит диагноз! Он ставит только психологический диагноз, т.е. никаких нозологий типа F84 или др. он не ставит.

Л.С. Выготский писал, что конечным результатом деятельности психолога-диагноста является установление психологического диагноза, содержание которого связано с определением индивидуально-типологических особенностей личности.

Психологический диагноз сопряжен с психологическим прогнозом.

Понятие психологического диагноза и психологического прогноза по л.С. Выготскому:

3 условия психологического диагноза:

1) симптоматический – выявление какого-либо нарушения, недоразвития

2) этиологический – выявление причины, происхождения нарушения

3) типологический – выявление, умение психолога вписать выявленные нарушения в динамическую картину личности.

Личность видится более целостно. Но необходимо учитывать фактор развития ребенка 

Психологический прогноз – умение психолога на основе знаний о прошлом и настоящем развитии ребенка настолько понять логику этого развития, чтобы спрогнозировать его будущее развитие.

Кроме IQ, даваемого психологом, есть структура интеллекта – график по разным показателям.

УО – отставание по всем показателям. ЗПР – показатели неравномерные, отставание по. одним, норма по другим

Понятие функционального диагноза

(медицинского, но расширенного)

Возникло в реабилитационной медицине. Основной девиз реабилитационной медицины – апелляция к личности больного человека.

Ф.Д. = мед.часть (у/о, от психолога IQ и структура интеллекта) + психол.часть (особенности личности) + социал.часть (работа социального педагога: условия, семья итд. Социально-демографический паспорт на ребенка)

Психол.часть и социал.часть составляют психологический анамнез.

Диагностический обучающий эксперимент как метод псих-пед диагностики (ДОЭ)

Обучение, обученность, обучаемость. Что из этого педагогическое, а что психологическое понятие?

Обучение – процесс передачи знаний, навыков, умений от одного к другому. Педагогическая технология, эффективность оценивают педагоги.

Обученность – степень усвоения знаний, умений, навыков в процессе обучения. Педагогический инструмент диагностики обученности – контрольные, тесты, ответы у доски, с места и т.д.

Обучаемость – способность ребенка к усвоению знаний.

Психологическая технология. Определяет психолог, каков потенциал ребенка. Раскрывает структуру, способности, что ниже, выше или в норме. Конкретизирует, в чем именно способен ребенок.

ДОЭ является популярным методом психодиагностики, направленным на исследование потенциальных возможностей ребенка к обучению, в специально организованных условиях под воздействием взрослого. ДОЭ предназначен для качественной и количественной оценки показателя обучаемости ребенка.

Обучаемость ребенка имеет 3 основных составляющих:

1) активность в решении интеллектуальных задач – интерес к познаниям

2) восприимчивость к помощи взрослого

3) сформированность логического переноса усвоенного способа решения задач на новые, аналогичные.

Методики, разработанные в варианте ДОЭ, отличаются высокой прогностической валидностью, а так же дифференциально-диагностической валидностью.

Этот ДОЭ разработан на основе концепций Л.С. Выготского по зоне ближайшего развития и о соотношении обучения и развития.

Обучение влечет за собой развитие, поэтому обучение направлено на зону ближайшего развития – ЗБР.

Примером методики, разработанной для ДОЭ, является методика А.Я. Ивановой под названием «Классификация геометрических фигур».

Цель: выявление уровня умственного развития ребенка 6-9 лет, показателя его обучаемости.

Стимульный материал: 2 набора карточек по 24 карточки в каждом с изображением геометрических фигур разной формы, цвета и величины.

1 набор – 4 формы (круг, квадрат, ромб, треугольник) – 3 цвета (красный, желтый, синий) – 2 размера (большой, маленький)

2 набор – 3 формы (круг, квадрат и пятиугольник) – 4 цвета (красный, желтый, синий и зеленый) – 2 размера (большой, маленький)

К первому набору прилагается таблица с изображением всех фигур этого набора.

ДОЭ состоит из 2х частей:

1) обучающая – оказывается три вида помощи:

Стимулирующая

Организующая

2) аналогичная заданию – стимулирующая помощь. при необходимости организующая.

Обучающая помощь только в первой части. Строго дозирована. Каждая доза помощи – урок-подсказка (ном.1, ном.2, ном.3 итд)

Вторая часть – дается похожее задание. Смотрится как усвоен первый этап эксперимента, перенос усвоенных способов решения задач на самостоятельную деятельность.

На основании проведенной методики можно вычислить показатель обучаемости – ПО.

ПО = ОР + ВП + ЛП

ОР = ориентировочная реакция. пассивная = 0 баллов, активная = 1 балл.

ВП = восприимчивость к помощи.  ПИ – проявление инертности. за каждое по 1 баллу. КУ – количество уроков.

ЛП – логический перенос – ППСЛФ = 0 баллов. Полный перенос словесно-логической формы – назвал и показал 3 формы.

ЧПСЛФ = частичный перенос словесно-логической формы = назвал и показал 2 формы = 1 балл

ППНДФ = полный перенос наглядно-действенной формы. не сказал, сделал 2 формы = 2 балла

ЧПНДФ = частичный перенос наглядно-действенной формы. не сказал, показал 2 формы = 3б.

ОЛП = отсутствие логического переноса = 4 балла.

Нормативы:

ПО норма – 0-5 баллов

ПО ЗПР – 5-9 баллов

ПО УО – 9-18 баллов

Выявляет группу риска. Хороша для подготовки к школе.

(Книга: Рубинштейн С.Я. Москва. «Экспериментальные методики патопсихологии», 2011 год.

1 том – описание, 2 том – стимульный материал)

Определение психотерапии.

Нет ни одного определения психотерапии, которое было бы принято всеми психотерапевтическими школами и терапевтами. Различия в определениях связаны с теоретическими установками, способами интерпретации процесса психотерапии и решаемыми в ходе ее проведения задачами. В самом общем виде психотерапию можно понимать как психологическое вмешательство, направленное на помощь в разрешении эмоциональных, поведенческих и межличностных проблем и повышение качества жизни.

Выделение психотерапии как самостоятельной области произошло около полутора столетий назад в рамках психиатрии как раздела медицины, опиравшейся на пастеровскую парадигму, которая предполагала патогномоничное единство этиопатогенеза, симптоматики, течения и исхода болезней, специфику лечения и профилактики. Это стимулировало разработку психотерапевтических методов с синдромально/ нозологически ориентированными показаниями и противопоказаниями.

Работы 3. Фрейда и Г. Селье привели к пониманию того, что большинство болезненных проявлений представляют собой неспецифические защитные реакции на патогенный фактор, и стимулировали формирование новой парадигмы психиатрии (Ю. Л. Нуллер, 1992-1995). В рамках этой парадигмы изменялась и ориентация психотерапии. Сложившиеся модели психотерапии сопоставимы как медицинская и психологическая (см. табл. 1). В настоящее время идет интенсивный процесс выработки целостной (холистической) парадигмы психотерапии, в которой эти модели представляют собой не альтернативу, а полюса психотерапевтического пространства.

Подходы.

Известно как минимум, около 450 видов психотерапии, больше половины из которых используется в работе с детьми и подростками. Единая систематизация столь широкого и продолжающего расширяться списка практически нереальна, и классификация видов психотерапии значительно варьирует от автора к автору. Но так или иначе большинство видов психотерапии соотносимо с основными подходами.

Психодинамический подход.

Берет начало от принципов и методов психоанализа, исходящего из динамического понимания психических явлений "… как проявления борьбы душевных сил, как выражения целенаправленных тенденций, которые работают согласно друг с другом или друг против друга" (3 Фрейд, 1915). Цель психотерапии - понять и разрешить внутренние эмоциональные конфликты, возникшие в наиболее ранних отношениях, определяющие субъективное значение последующего опыта и воспроизводящиеся в последующей жизни.

Терапевтические отношения используются для того, чтобы выявить, объяснить и изменить эти субъективные значения. Отношения "терапевт-пациент" рассматриваются как отражение восходящих к раннему опыту субъективных значений, эмоциональных конфликтов. В ходе терапевтических отношений пациент бессознательно переносит на терапевта сложившиеся в раннем опыте значения и чувства, которые таким образом становятся доступны осознанию. В свою очередь, терапевт может также неосознанно переносить на пациента свои субъективные значения и чувства. Осознавание системы переносов и контрпереносов, возникающих сопротивлений и образует основную ткань психодинамического подхода.

Он представлен различными школами: 3. Фрейда, А. Адлера, К.Г. Юнга, К. Хорни, Ж. Лакана и др., а в детской психотерапии - школами А. Фрейд, М. Кляйн, Г. Хак-Хельмут и др. В рамках этого подхода можно рассматривать гештальт-терапию Ф. Перлза, трансактный анализ Э. Берна, психодраму Дж. Морено и др. методы.

Поведенческий (бихевиоральный) подход.

Суть этого подхода, восходящего к теориям И. П. Павлова и Б. Скиннера, состоит в модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения. Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и подкрепления дизадаптивных ответов на средовые раздражители. Задача психотерапии состоит в их ликвидации или модификации. Поведенческий терапевт отвечает на 4 вопроса:

1. Какое поведение является мишенью для изменении и что в наблюдаемом поведении подлежит усилению, ослаблению, поддержке?
2. Какие события поддерживали и поддерживают это поведение?
3. Какие изменения в среде и систематические вмешательства могут изменить это поведение?
4. Как может однажды установившееся поведение быть поддержано и/или распространено на новые ситуации за ограниченное время?

Терапевт не стремится проникнуть в истоки конфликта (симптома, проблемы) - он изменяет наблюдающиеся поведенческие стереотипы. Психотерапия начинается с детального анализа поведения. Цель анализа - получить как можно более подробный сценарий возникновения симптома, описываемый в наблюдаемых и измеряемых понятиях что, когда, где, при каких обстоятельствах, в ответ на что, как часто, как сильно и т. д. Затем вместе с пациентом анализируются запускающие и поддерживающие симптом факторы. Затем составляется и реализуется в совместной и самостоятельной работе детальный пошаговый план действий. По сравнению с психодинамическим этот подход отчетливо директивен.

Когнитивный подход.

Восходит к работам А. Бэка и опирается на представления о решающей роли мышления, познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушений и подобно бихевиоральному - к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода сосредоточен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реактивных цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней организацией психических процессов, паттернами мышления. Сбой этих паттернов запускает "негативные познавательные схемы", что принципиально сравнимо с ошибками программирования и вирусными искажениями компьютерных программ.

Различные школы в рамках этого подхода подчеркивают значение индивидуальных когнитивных стилей, когнитивной сложности, когнитивного баланса, когнитивного диссонанса и т. д. Цели и задачи психотерапии ориентированы на "перепрограммирование" мышления и когнитивных процессов как механизма возникновения проблем и образования симптомов. Круг методов очень широк - от рациональной психотерапии по П. Дюбуа до рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Подобно поведенческому, когнитивный подход базируется на директивной позиции терапевта.

Гуманитарный (экзистенциально-гуманистический) подход.

Берет начало в гуманистической психологии и работах ее основателей - К. Роджерса, Р. Мэя, А. Маслоу и др. Сущностное ядро этого подхода - в понимании человека как неделимого и принципиально целостного единства тела, психики и духа, а соответственно - в обращении к интегральным переживаниям (счастья, горя, вины, утраты и т. д.), а не к отдельным изолированным аспектам, процессам и проявлениям. Категориальный аппарат гуманитарного подхода включает в себя представления о "Я", идентичности, аутентичности, самореализации и самоактуализации, личностном росте, экзистенции, смысле жизни и т. д.

Методический аппарат связан с гуманистически-экзистенциальным переосмыслением жизненного опыта и психотерапевтического процесса. С этим подходом связан широкий круг методов: недирективная клиент-центрированная психотерапия (К. Роджерс), психологическое консультирование (Р. Мэй), биоэнергетика (В. Райх), сенсорное осознание (Ш. Сильвер, Ч. Брукс), структурная интеграция (И. Рольф), психосинтез (Р. Ассаджиоли), логотерапия (В. Франкл), экзистенциальный анализ Р. Мэя и Дж. Бугенталя, и др. Сюда же можно отнести арттерапию, поэтическую терапию, терапию творческим самовыражением (М. Е. Бурно), муыкотерапию (П. Нордофф и К. Роббинс) и др.

Системный подход.

Определяется не ориентацией на теоретические модели, а сфокусированностью на партнерстве, семье, супружестве, группах как самостоятельных организмах, целостных системах со своей историей, внутренними закономерностями и динамикой, этапами развития, ценностными ориентациями и т. д. Терапия в рамках этого подхода исходит из того, что дисфункциональная система отношений определяет дизадаптацию ее участников. Терапевт занимает позицию включенного наблюдателя или играющего тренера. Системный терапевт в достаточной мере директивен: он задает вопросы, наблюдает и контролирует, структурирует коммуникацию участников, драматизирует отношения и моделирует конфликты, дает домашние задания и т. д.

Интегративный подход.

Становится все более определяющей тенденцией, внутри которой выделяют методический эклектизм, психотерапевтическую полипрагмазию, теоретическую интеграцию. В практической плоскости интеграция направляется принципом Г. Пауля (1967): какая психотерапия и кем проводимая наиболее эффективна для этого человека с его специфическими проблемами в его обстоятельствах и окружении или - по выражению М. Эриксона (1975): для каждого пациента - своя психотерапия. Смешение разных факторов и стилей интеграции создает "дикую психотерапию", чреватую, как подчеркивает А. Лазарус (1995), непредсказуемыми эффектами.

Классификация психотерапии.

По отношению субъекта психотерапии к воздействию:

Аутопсихотерапия;
- гетеропсихотерапия.

По типу психокоррекционного воздействия:

Директивная;
- недирективная.

По количеству пациентов:

Индивидуальная;
- групповая.

По технике применения:

Суггестивная;
- рациональная;
- реконструктивно-личностная;
- аналитическая;
- бихевиоральная;
- когнитивная;
- экзистенциальная.

Механизмы реализации психотерапии.

Цель психотерапии - устранение патологической симптоматики. Она имеет следующие иерархические уровни: психический; неврологический; вегетативный; соматосистемный; соматоорганный.

Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило, симптоматику всех уровней, обусловлена наличием единой интегративной системы психо-нейро-вегето-трофо-соматической регуляции, осуществляемой нервной системой.

Открытие новых классов нейротрансмиттеров, эндорфинов и прочих заполнило недостающие звенья в цепи подчинённости считавшихся ранее относительно автономными гуморальной и эндокринной систем.

Выбор форм и методов психотерапии определяется следующими факторами:

Нозологической принадлежностью патологии для выбора этиопатогенетического воздействия;
- определением личностных особенностей пациента;
- относительным преобладанием какого-либо из уровней симптоматики;
- личностной аутоидентификацией психотерапевта;
- концептуально-методологической основой психотерапевтического направления, определяющего характер корригирующего воздействия.

Воздействие на психическом уровне.

Основным является информационное воздействие, т. е. передача пациенту новой информации или изменение значения уже существующей. Очень важным является эмоциональное воздействие, так как при несовпадении когнитивного и эмоционального восприятия информации она может быть заблокирована или извращена. Конечной целью воздействия на психическом уровне может являться как нивелировка моносимптомов, так и изменение интегративных характеристик личностного реагирования.

Воздействие на психофизиологическом уровне.

Основным является сочетанное психофизиологическое воздействие, как правило, на анализаторном уровне, в том числе с использованием принципа обратной связи. Терапевтическое действие реализуется через рефлекторные, физиологические, поведенческие механизмы, описанные И. П. Павловым, Ч. С. Шеррингтоном, Б. Ф. Скиннером.

Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне.

Основным является рефлекторно-соматогенное воздействие, как правило, с эмоциональным подкреплением, носящее тренинговый характер. При этом используется физическое воздействие на рефлекторные точки, зоны, части тела, системы (мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).

Структура психотерапии.

Под структурой понимается набор формальных характеристик, описывающих психотерапию:

1. Используемый подход (модальность): психодинамический, поведенческий, когнитивный, экзистенциально-гуманистический, системный. Внутри каждого из них есть множество разновидностей. Выделяют также подходы, ориентированные на целостный психотерапевтический процесс (интегральный, холистический, эклектический).

2. Ситуация: амбулаторный прием, дневной стационар, стационар и т. д.

3. Формат: индивидуальная, в паре, семейная, групповая.

4. Длительность сессии: обычно 45-60 мин. В зависимости от возраста ребенка и используемого вида психотерапии длительность сессий может колебаться и быть меньше. С учетом включенности родителей сессии не должны быть короче 30 мин.

5. Частота сессий: зависит от используемого подхода, ситуации, состояния, остроты симптоматики/проблем, возможностей терапевта и колеблется от 4-5 в неделю до одной в месяц.

6. Продолжительность: зависит от используемого подхода, целей, ситуации, индивидуальной динамики, в частной практике - также от финансовых возможностей семьи. Диапазон колебаний - от краткосрочной (несколько сессий) терапии до открытого срока окончания.

В детско-подростковой психотерапии эти моменты должны быть ясны семье и - в меру психологической и интеллектуальной зрелости - ребенку. По мере необходимости они могут изменяться уже в ходе психотерапии, но их неясность ставит семью и ребенка в положение неопределенности, снижающей чувство безопасности и увеличивающей зависимость от терапевта. Самого терапевта такая неопределенность лишает необходимых для контроля своей работы опорных пунктов и переводит в авторитарную позицию.

Этапы психотерапии.

Выделяются 4 этапа:

1. Контакт. Знакомство, выяснение проблем, установление первичного контакта.
2. Контракт. Выработка терапевтом и клиентом взаимоприемлемых целей и задач психотерапии, определение структуры, обеспечение конфиденциальности и определение границ ответственности, в частной практике - определение размеров и способа оплаты.
3. Собственно психотерапия.
4. Завершение и окончание. Определяется достижением поставленных целей и представляет собой осознанный и планомерный процесс фиксации результатов, подведения итогов и изменения границ ответственности клиента и терапевта. В ряде случаев целесообразен этап поддерживающей терапии с урежающимися сессиями и смещением акцентов с психотерапии на психологическое консультирование.

Ситуация ребенка.

Ситуация ребенка в психотерапии впервые четко определена А. Фрейд (1927) применительно к психоанализу: "Решение на анализ никогда не исходит от маленького пациента, оно всегда исходит от его родителей или от окружающих его лиц. Ребенка не спрашивают о его согласии <...> Аналитик - чужой для него, а анализ - что-то неизвестное. Но труднее всего то, что от симптомов болезни ребенка или его дурного поведения страдают лишь окружающие его люди, тогда как для самого ребенка даже болезнь вовсе не является болезнью. Часто он даже не чувствует никаких нарушений. Таким образом, в ситуации ребенка отсутствует все то, что кажется необходимым в ситуации взрослого: сознание болезни, добровольное решение и воля к выздоровлению".

Продолжая это описание, можно отметить, что ситуация на самом деле часто еще сложнее. Поскольку симптом нередко является "посланием", адресованным взрослым, либо средством борьбы с ними или за свое место, инициатива взрослых может восприниматься как проявление непонимания или угрозы жизненно важным интересам. Создающийся при этом образ терапевта представляется ребенку продолжением или двойником взрослых, заключивших с ним союз против ребенка. В то же время ребенок может быть индуцирован страхами взрослых перед тем или иным видом помощи. Добавим к этому, что за проблемой, предъявляемой взрослыми как проблема ребенка, нередко стоят собственные проблемы взрослых, так что ситуация ребенка становится еще более двусмысленной и расщепленной.

То же относится и к роли терапевта, вынужденного при этом решать взаимосвязанные, но разнонаправленные проблемы ребенка и взрослых. Союз с ребенком против взрослых или со взрослыми против ребенка всегда оказывается в лучшем случае неэффективным, в худшем - ятрогенным. Трудности этого рода усугубляются тем, что оказываясь в фокусе противоречивых проблем и интересов, психотерапевт подвергается повышенному риску контрпереносных реакций.

Разные исследователи предлагают разные способы и пути разрешения этих осложняющих психотерапию проблем и установления терапевтического контакта. Работающий с детьми психотерапевт всегда, хотя и в разной мере, оказывается системным (семейным или групповым) терапевтом.

Подготовка психотерапевта.

Включает в себя теоретические курсы базовых и сопутствующих дисциплин, курс индивидуальной терапии, психологический тренинг, практику под супервизорским наблюдением и супервизорское консультирование в течение первых лет самостоятельной работы. Такая подготовка требует 3-5 лет и дает основания для сертификации и лицензирования, повторяющихся каждые 5 лет и требующих для допуска к ним прохождения установленного объема часов усовершенствования. Подготовка детского и подросткового психотерапевта предполагает модификацию и расширение программы.

Методы психотерапии.

Арттерапия.

Как самостоятельный вид психотерапии сложилась в США около полувека назад и представлена разнообразными подходами, объединяемыми пониманием изобразительной деятельности и изображения как способа коммуникации и послания, работа с которыми и образует уникальную ткань этого вида психотерапии. Выросшая из психоанализа арттерапия быстро преодолела его рамки. Она используется представителями почти всех подходов как метод психотерапии, психологического тренинга и лечебной/социальной педагогики. Теоретические и художественные ориентации арттерапевта и те задачи, которые он перед собой ставит, сказываются на технической стороне проведения арттерапии и интерпретации произведения.

Очевидные достоинства арттерапии состоят в том, что она помогает установлению и углублению терапевтического контакта; служит одновременно терапевтическим и динамически-диагностическим методом; применима в любых ситуациях и форматах психотерапии; позволяет широко разнообразить средства - от рисования палочкой на песке и простым карандашом до живописи и скульптуры; не имеет противопоказаний и применима при широчайшем круге расстройств. Она создает и углубляет (у детей - особенно) чувство безопасности, позволяя быть открытым без ощущения раскрытости и высказываться без страха и оглядки на социальную цензуру.

Терапевтический эффект обеспечивается сплавом катарсиса, инсайта, десенсибилизации, суггестии, символического отреагирования и совладания, обучения, терапевтического моделирования и, как результат, перестройки отношений и личностного роста. С известной долей условности эффекты арттерапии можно разделить на связанные с:

1. Собственно процессом творчества.
2. Изображением как вынесенными вовне и, таким образом, открытыми внутреннему диалогу переживаниями, аспектом личностной ситуации, субличностной структурой и т. д.
3. Влияниями арттерапевта - от руководства в выборе темы до фасилитации и интерпретации. При групповом (студийном) проведении арттерапия выступает как безопасный язык и канал коммуникации.

В строгом смысле слова арттерапия не предполагает обязательного активного вмешательства терапевта. Но в детской практике и в России (где арттерапия не самостоятельная специальность, а скорее область предпочтений психотерапевта) его роль более активна.

При использовании арттерапии в психотерапевтическом комплексе важно учитывать положение нарушения в континууме "болезнь - фиксированный симптом - личностная проблема" и цели терапии - симптоматическая, патогенетическая, поддерживающая. При работе, например, со страхом как фиксированным симптомом бывает достаточно изображения предмета страха. Но в случае страха как отражения неразрешенного внутреннего конфликта удачнее изображение ребенком себя. При симптоматической арттерапии может быть достаточно прямо отражающего симптом рисунка. Таково, например, "символическое уничтожение навязчивостей" (В. И. Гарбузов, 1972) - изображение навязчивого представления с последующим уничтожением рисунка.

При патогенетической арттерапии, направленной на разрешение внутреннего конфликта, удачнее метафорический рисунок. Так, в структуре методики "динамического синтетического рисунка" (В. Е. Каган, 1993) внутренняя проблема выражается в изображении дерева с последующим уничтожением или изменением образа дерева в воображении; процедура может быть разовой и входить в структуру курса терапии, возможны варианты с введением суггестии после первого рисунка и после нее - повторным изображением.

При использовании методик такого рода необходимо оценивать интегрированность симптома в систему "Я". Так, при символическом уничтожении навязчивых представлений или вызывающих страх предметов рисунок обычно эффективен, а при сосании пальца изображение себя сосущим палец и последующее уничтожение рисунка вызывают сопротивление. При курсовой работе следует предусмотреть хранение рисунков в отдельной папке и передачу их терапевту, также имеющему специальное место для их хранения. На символически-суггестивном уровне здесь разыгрывается отчуждение симптома, освобождение от него и заключение его "в крепость". В работе с маленькими детьми эта процедура особенно эффективна и может быть подчеркнута терапевтом: "Твой страх (привычка, нарушение) остается здесь".

В работе с подростками могут использоваться спонтанные граффити (рисунки и надписи на стенах - обычно сексуального содержания), помогающие осознанию доминирующих переживаний и стоящих за ними потребностей и проблем. Особое место занимает арттерапия в работе с расстройствами психотического уровня - детской и подростковой шизофренией, детским аутизмом, депрессией. Свободное выражение спонтанных переживаний в широком, не ограниченном речью, семиотическом поле открывает дополнительные возможности для работы в русле динамической психиатрии.

Аутогенная тренировка.

Предложена Дж. Шульцем в 1932 г. и восходит к буддистским традициям саморегуляции. Наиболее эффективна при функциональных и психосоматических нарушениях. Пациенты с истерическим неврозом и выраженным истерическим радикалом могут получать в ней дополнительные навыки рентного симптомообразования, а склонные к тревожно-мнительной педантичной фиксации на своем состоянии - подвергаются риску усиления и фиксации симптоматики. В силу своей структурной сложности, опоры на волевой потенциал и самососредоточение, апелляции к способности проектировать будущее - аутогенная тренировка применима не ранее подросткового возраста и требует специальной подготовки терапевта и наличия у него собственного опыта саморегуляции.

Библиотерапия.

Использование литературных произведений как инструмента психотерапии. Она может применяться в структуре практически всех подходов к психотерапии, в любых ситуациях и форматах. А. Е. Алексейчик (1985) разделяет ее на неспецифическую (ориентированную на реакции успокоения, удовольствия, уверенности, активности и т. д. без нозологической или личностной индивидуализации) и специфическую (направленную на специфические процессы разрешения конфликта, контроля, эмоциональной переработки и т. д. и использующую индивидуализированные библиорецепты). В детской психотерапии библиотерапия может использоваться, начиная с возраста активного чтения и при наличии у ребенка склонности читать. Ее проведение требует от самого терапевта хорошего знания, как минимум, используемой литературы и умения/склонности обсуждать прочитанное. У маленьких детей используется в виде различных модификаций сказкотерапии.

Биоэнергетика А. Лоуэна, структурная интеграция (рольфинг) И. Рольф, техника Ф. Александера, метод М. Фельденкрайза, телесная динамика (bo-dynamic) и другие методы представляют собой достаточно самостоятельные терапевтические системы, относящиеся к неорайхианству и опирающиеся на базовые идеи и техники Райха. Как целостные и самостоятельные методы в России они практически не используются, но отдельные техники - дыхания, прямой релаксации, релаксации через напряжение, массажа и др. вводятся в структуру психотерапии, в том числе у детей и подростков.

Взрыва техника.

Вариант поведенческой психотерапии. Используются воображаемые или реальные события (см. ниже о технике наводнения и систематической десенситизации), значительно более сильные, чем это бывает обычно, с целью снизить чувствительность к последним и уменьшить/ликвидировать выученные реакции. В детской практике используется редко (за исключением некоторых вариантов групповой работы), но у подростков может быть эффективна.

Внушение (суггестия).

Так или иначе внушение присутствует в любой психотерапии, побуждая терапевта к осознанию и оценке своих суггестивных способностей и внушаемости пациентов, контролю суггестивных влияний в процессе психотерапии. Уже к моменту обращения создается некое - позитивное или негативное - суггестивное поле, зависящее от информированности ребенка и семьи о психотерапии и терапевте, выраженности и осознанности потребности в помощи, процедуры записи и обстановки ожидания и т. д. Знак этого суггестивного поля у ребенка и инициирующих обращение взрослых нередко различен.

Кроме того, внушаемость может работать в одних направлениях и не работать в других; это зависит от многих факторов, в том числе - от совпадения образа терапевта и его действий с ожиданиями ребенка и семьи - это может открывать дополнительные возможности или создавать риск ятрогений, возникновения и усиления сопротивления. Оценка этих моментов и создание рабочего суггестивного фона происходят на этапах контакта и контракта. Для лучшего осознания своего суггестивного потенциала и почерка начинающему терапевту полезно обратиться к аудио- и видеозаписям своих сессий.

Внушение наяву. Разделяется на прямое и косвенное. Прямое внушение наяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тоном в виде коротких, понятных пациенту фраз с повторением ключевых слов и выражений, подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивным и мотивированным. Мотивирование включается в текст внушения в виде элементов разъяснения и убеждения либо предшествует внушению.

У маленьких детей может использоваться механизм импринтинга (запечатления): когда ребенок занят игрой, рисованием, другим поглощающим его делом, терапевт время от времени, не обращаясь к нему специально, произносит короткие - из нескольких слов - внушающие фразы, которые могут вызывать короткие ориентировочные реакции, но не прерывают занятия. Этой методикой могут пользоваться обученные терапевтом члены семьи.

Шоковое внушение наяву может использоваться при фиксированных невротических реакциях у подростков. В таких случаях после разъяснительно-убеждающих бесед, комбинирующих в себе приемы рациональной психотерапии с элементами косвенного и мотивированного внушения, следует назначение времени сеанса внушения и ожидание его в течение 1 - 4 нед.; сеанс проводится в группе, включающей уже вылеченных пациентов, родителей, медицинский персонал в особой суггестивной обстановке и заканчивается кратким форсированным и точным внушением. Именно этот метод лежит в основе так называемого кодирования.

Важно выбрать оптимальный ритм сеансов внушения наяву. При слишком коротких интервалах внушение не успевает включиться в поведение, то есть быть не только формально реализованным, но и интегрированным в систему "Я" - это может вызвать защитные контрсуггестивные блоки. При слишком долгих интервалах внушение не получает подкрепления в следующем сеансе и размывается, снижая внушаемость. В среднем интервалы между сеансами составляют для детей 4-6 лет - 3 дня, 6-10 лет - 4-5 дней, после 10 лет - 7-10 дней. Для каждого пациента приходится выбирать оптимальный для него ритм сеансов и варьировать его в зависимости от терапевтической динамики. У аффективно напряженных и боящихся лечения детей можно использовать прямое внушение в состоянии релаксации и/или в присутствии матери. При достаточной глубине релаксации внушение может быть императивным, при поверхностной - предпочтительнее мотивированное В.

Прямое внушение во сне используется в разных вариантах. Для процедуры внушения оптимальна фаза поверхностного сна, засыпания - в глубоком сне внушение не воспринимается, в фазе сновидений может вступать в непредсказуемые сочетания с содержанием сновидений. Обученные терапевтом родители могут использовать родительскую суггестию или записанные на пленку тексты, в том числе - на фоне музыки, имеющей значение одновременно музыкотерапии и суггестивного пароля. Прямое внушение более эффективно на начальных этапах неврозов, при невротических реакциях, недлительных функциональных нарушениях, фиксированных психосоматических и поведенческих симптомах. Его эффективность ниже на стадии развернутых неврозов, при наличии личностных изменений, у расторможенных детей.

Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивление пациента. В качестве суггестивного посредника могут выступать родители, игры и игровые ситуации, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры, медикаменты. Родительское косвенное внушение использует эффекты периферического слуха - дети обычно воспринимают не адресованную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение.

После собеседования с терапевтом родители в разговоре между собой, но находясь в поле слуха ребенка, используют суггестивные формулы предпочтительно позитивного значения ("Я знаю, что он/она сможет... Я верю, что...") или говорят вещи, которые несут в себе информирующее и убеждающее содержание (рассказ о ком-то, кто преодолел нечто подобное происходящему с ребенком, поддерживающие ребенка отзывы о нем других людей и т. д.). Эффективным источником такого внушения обычно становятся те члены семьи, с которыми ребенок теснее связан эмоционально и мнению которых больше доверяет.

Один из часто используемых путей косвенного внушения - плацебо. Собственно плацебо-эффект достигается назначением индифферентного вещества с информацией об ожидаемом эффекте; усиливающий плацебо-эффект целесообразно использовать для достижения максимального эффекта от минимальной дозы лекарства;
направляющий плацебо-эффект заключается в расширении спектра действия реального препарата (например, установка на транквилизатор одновременно и как на снотворное или, наоборот, активирующее средство). Плацебо-эффект обеспечивается также цветом, формой, размером дозы препарата, режимом его приема и т. д.

В работе с детьми необходимо учитывать описанный И. П. Лапиным (1975) родительский плацебо-эффект: действие препарата на ребенка зависит от установки родителей, он особенно важен в работе с маленькими детьми, которым еще невозможно давать прямые установки. Использование родительского плацебо-эффекта предполагает знакомство с их отношением к используемому методу лечения, наличием и характером опыта его использования и полученных эффектов.

Рядом специальных экспериментов с двойным слепым контролем установлено наличие и врачебного плацебо -эффекта (позитивной ятрогении). Так, даже при лечении бредовых психозов нейролептиками их эффективность достоверно различается в зависимости от установки врача на используемый препарат.

Самовнушение.

Восходит к молитве и медитации, используя многие их технические моменты, а в истории психотерапии - к опыту Е. Куэ и П. Леви во Франции, В. М. Бехтерева и Я. А. Боткина в России. Процедуры самовнушения весьма вариативны, но их использование в психотерапии подчинено общей схеме. Собственно самовнушению предшествует разъяснение/убеждение с элементами прямого и косвенного внушения, затем дается четкая и точная инструкция по процедуре самовнушения (в этих двух шагах совершается также делегирование ответственности пациенту и формулируются критерии реального принятия этой ответственности), затем следует этап исполнения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целесообразным развитием формул самовнушения.

По достижении терапевтического эффекта встречи становятся реже, инструкций по прекращению процедуры терапевт не дает, но и не обращается к их исполнению - происходит спонтанное, в индивидуализируемом самим клиентом темпе, угасание процедуры с возможностью при временных рецидивах самостоятельно вернуться к ним.

При построении формул самовнушения следует обращаться не к проблеме, а к потенциям и ресурсам клиента - всякое внимание к нежелательному поведению подкрепляет его, а многие симптомы имеют компенсаторный характер и, таким образом, интегрированы в личность, в силу чего прямая борьба с ними может подсознательно восприниматься как борьба против себя и вызывать сопротивление.

С. возможно, начиная с 7-8 лет, у достаточно психомоторно стабильных и мотивированных на излечение детей. В отличие от прямого внушения самовнушение хорошо воспринимается детьми с тревожным радикалом и обсессивными расстройствами.

Внушение в гипнозе. См ниже о гипнозе.

Гешталът-терапия.

Основатель гештальт-терапии Ф. Перлз применил теорию гештальта, ранее использованную в изучении восприятия и мотивации, к личности как единству душевных и телесных переживаний и к ее функционированию. Синтезировав основные представления психоанализа, гештальт-психологии, психодрамы
Я. Морено, философии экзистенциализма, телесной психологии В. Райха и др., Ф. Перлз создал целостную и самостоятельную систему психотерапии.

Терапевт работает одновременно с вербальным материалом и телесными проявлениями, рассматриваемыми как сообщения о неосознаваемых событиях, помогая пациенту осознать их как целостность. Процесс осознавания строится таким образом, чтобы помочь организации чувств, поведения и телесных ощущений и восстановить нарушенную в динамике жизненного цикла целостную организмическую активность.

Основная роль терапевта - помочь каждому участнику группы включиться в процесс сознавания и оставаться в этом процессе, предполагающим принятие участником ответственности за динамику процесса и его результаты на себя. Гештальт-терапия не обращается к поиску в прошлом опыте травмирующих событий, а разворачивается в настоящем (принцип "здесь-и-теперь") - прошлый опыт актуален постольку и так, поскольку и как он представлен в настоящем; повторное его переживание и проигрывание, завершение гештальта ведут к осознанию и реорганизации.

Гештальт-терапия проводится в основном в групповом формате с фокусом не на групповых отношениях и динамике, а на каждом участнике. Группа создает безопасную среду, служит своего рода "зеркалом" и моделью социальных отношений. Показания включают в себя широкий круг невротических и личностных нарушений. Широко используется в работе с педагогами и представителями помогающих профессий, в работе с детьми и подростками.

Гипноз.

Систематически используется и изучается, начиная с работ Ф. Месмера (70-е гг. XVIII в.); термин предложен в 1843 г. английским хирургом Дж. Брейдом. Природа гипноза остается недостаточно ясной и интерпретируется в широком поле теоретических моделей - от нейрофизиологии сна до психоанализа и мистики. Гораздо лучше изучены эмпирические и прагматические аспекты его использования. Целесообразно различать собственно гипноз (как технику, используемую для исследований, внушения, катарсиса и т. д.) и гипнотерапию.

Стадии гипноза описаны А. Форелем:

1. сонливость (сомноленция) с чувством расслабленности и легкой дремоты;
2. гипотаксия - глубокое мышечное расслабление с нежеланием выходить из этого состояния, периодическими "уходами" в следующую стадию, возможностью вызывания каталепсии;
3. сомнамбулизм - посторонние раздражители (кроме голоса терапевта) игнорируются или не воспринимаются, легкое вызывание каталепсии, возможность внушать сновидения и галлюцинаторные переживания, анестезию, актуализацию латентных способностей, изменение параметров идентичности (возраста, пола) и т. д.; возможны постгипнотические внушения.

Гипнотерапия.

Использование гипнотического состояния как собственно лечебного средства. В этом случае за погружением в гипноз не следует больше никаких специальных действий, что оставляет за пациентом возможность наполнить гипнотическое состояние своим содержанием и/или воспринимать его как "чудо". Гипнотерапия решающим образом связана с информированностью о гипнозе и его лечебном эффекте, выраженностью установки на лечение и внутренней картиной ожидаемого эффекта.

Много чаще гипноз используется как техника, значительно расширяющая возможности суггестии и увеличивающая возможности терапевтической коммуникации с вытесненными, сублимированными, отвергаемыми переживаниями, глубинным опытом, подсознанием. Как техника гипноз может использоваться в рамках практически всех подходов и моделей. Эффекты гипнотерапии простираются от симптоматического до патогенетического - в зависимости от ставящихся целей и характера проводимой в гипнотическом состоянии работы.

Внушение в гипнозе - один из наиболее часто используемых приемов. Он позволяет обойти актуальные в бодрствующем состоянии сопротивления и барьеры. Способы и формулы внушения варьируют от терапевта к терапевту, так что эффективные в практике одного не обязательно эффективны у другого. Один из приемов внушения в гипнозе - внушенные сновидения, использующие ранее полученный у пациента материал и символические образы.

Длительность сеанса зависит от состояния пациента и целей терапии. При энурезе с профундосомнией (- чрезмерно глубокий сон, протекающий практически без сновидений; спящего трудно разбудить; при профундосомнии у детей наблюдается недержание мочи и кала) целесообразны короткие (15-20 мин.) сеансы, при астеническом неврозе и психосоматических расстройствах - от получаса до часа. Частота сеансов колеблется от одного до двух в неделю, но иногда (лечение в стационаре или санатории, другие ограничения времени на проведение лечения) возможны ежедневные сеансы.

Продолжительность гипнотерапии колеблется от одного сеанса до десятков и даже сотен. В детско-подростковой практике это обычно 10 сеансов, после которых этот вид терапии либо прекращается, либо курс повторяется после паузы, заполненной другими видами психотерапии.

Осложнения гипнотерапии встречаются тем реже, чем младше ребенок. Среди них: истерический гипноид - переход сомнамбулизма в выраженные истерические психотические картины с утратой раппорта - чаще это бывает, когда терапевт "нажимает" на неизвестный ему триггер; спонтанные трансы могут развиваться в ответ на случайные, ассоциирующиеся с процедурой гипнотизации действия (чей-то взгляд в упор, решительный голос, слово "спать" и т. п.), а иногда при воспоминании о терапевте и сеансе - в таких случаях во время следующего сеанса делается специальное внушение о том, что гипнотическое состояние будет развиваться только на сеансах, а при неэффективности этой меры гипнотерапия прекращается; реакции переноса на терапевта противоположного (реже - своего) пола - предвидеть их трудно и приходится заботиться об уменьшающей трудности такого рода обстановке учреждения и проведения сеансов; судорожные припадки могут возникать у пациентов с эпилепсией и органическими эпилептиформными расстройствами, поэтому им гипнотерапия либо не проводится, либо проводится по специальным методикам; психотические осложнения в виде провокации острого психотического приступа или вплетения гипноза в болезненные переживания.

Противопоказания:

1. Осложнения гипноза, которые не удается предупредить или купировать.
2. Активная психотическая симптоматика.
3. Декомпенсации психопатий, психопатии с антисоциальными установками.
4. Препсихотические состояния.
5. Выраженное соматическое неблагополучие.
6. Нежелание или страх пациента.
7. Острый, особый, эмоционально насыщенный интерес самого пациента к гипнозу или активная заинтересованность в нем родителей ребенка.

Требования к гипнотерапевту. Осознанно и ответственно использующий гипноз терапевт должен получить многостороннюю подготовку по психологии и психотерапии, быть знакомым с началами соматической медицины и психиатрии. Соблазнительная легкость профанации в этой области и возникающее при этом ощущение власти над людьми несовместимы с психотерапией, но привлекают к гипнотерапии многих неподготовленных людей и создают риск манипулирования пациентом в интересах самого терапевта. Одним из показателей таких тенденций, в том числе - у достаточно одаренных людей, является склонность к демонстрации своего "дара" вне терапевтической ситуации и массовым гипнотическим шоу. Контроль и регуляция этих аспектов использования гипноза - вопрос внутренней ответственности терапевта и проблема профессионального сообщества, в которое он входит.

Индивидуальная и групповая гипнотерапия. В симптоматической психотерапии гипноз может использоваться в группе, в патогенетической предпочтительнее индивидуальный. При выборе надо учитывать потенцирующий эффект группы и установки пациента. Возможны индивидуальные внушения в условиях группы.

Материнская гипнотерапия. Обученная терапевтом мать проводит процедуру гипнотизации и совместно выработанные внушения в период засыпания ребенка. Используется обычно в работе с детьми 4-6 лет и особенно - при наличии напряжения в условиях лечебного учреждения, невозможности достаточно частых визитов к терапевту.

Наркопсихотерапия (наркосуггестия) (М. Э. Телешевская, 1985). Изменённое состояние сознания, на фоне которого реализуется суггестия, достигается введением фармакологических препаратов психотропного действия: барбамила, гексенала, тиопентала натрия, закиси азота в среднетерапевтических дозах.

Эмоционально-стрессовая терапия (императивная суггестия). Преодоление барьеров психологической защиты и терапевтическая реализация суггестии осуществляется за счёт одномоментного изменения психофизиологического состояния ЦНС. При этом суггестия проводится на фоне воздействия предельно-запредельных по силе раздражителей на анализаторы различных модальностей (М. И. Аствацатуров, 1939; А. М. Свядощ, 1982).

Материально-опосредованная суггестия ("вооружённое" (J. Charcot), "чрезпредметное" (В. М. Бехтерев) внушение, плацеботерапия). Суггестия реализуется, когда терапевтическое действие приписывается реальному, но не обладающему таковым действием предмету или явлению. Диапазон таковых практически неограничен - от диагностических процедур, индифферентных лекарственных средств (плацебо), до фантастических вымышленных материальных объектов - "заряженная вода", лечение "по фотографии" и т. п.

Гипнокатарсис. Метод предложен Дж. Брейером в конце XIX в. По его мнению, гипноз сам по себе способен обеспечивать "всплывание" амнезированных переживаний и обстоятельств, связанных с травмой. Излечивающий эффект связан с повторным переживанием психотравмы в гипнозе и обеспечиваемым при этом снижением психического напряжения. После погружения в глубокий гипноз пациенту предлагается подробно припомнить и проговорить все связанное с травмой.

Гипнотизация. Техники введения в гипноз предельно разнообразны. Наиболее употребительны фасцинация (гипнотизация взглядом), вербальные техники, звуковые ритмы, фиксация взора на предмете, пассы и тактильные воздействия, невербальные цепочки действий терапевта (размеренное хождение с приближением-удалением, манипуляции с неврологическим молоточком или блестящим шариком и др.). Фасцинация предпочтительнее у мальчиков, вербальная гипнотизация - у девочек, но зависит это не только от паспортного пола, но и от индивидуальных особенностей маскулинности/фемининности. При выборе способов и формул гипнотизации необходимо учитывать наличие и характер предыдущего опыта гипнотерапии с тем, чтобы не повторять неэффективные или вызывающие негативные реакции действия.

Эриксонианский гипноз. Метод разработан М. Эриксоном (1901-1980) и заключается в особой технике недирективной гипнотизации, использующей язык образов в системе широкого круга лингвистических, невербальных и режиссерских приемов. Сама концепция гипноза как передачи образов и широко распространенного в обыденной жизни явления принципиально отличается от классических концепций гипноза. М. Эриксон и его последователи использовали этот метод в широчайшем диапазоне показаний и возраста. В последнее время этот метод получает все более широкое распространение в России. Эриксонианский гипноз - один из немногих методов действительно интегральной психотерапии, использующей все теоретические подходы и объединяющей медицинскую и психологическую модели. Опыт Эриксона послужил одной из основных баз для разработки нейролингвистического программирования (см. о нейро-лингвистическом программировании ниже в этой статье).

Дебрифинг (от англ. debrief - отчет о встрече).

Метод реагирования на кризисные события, предложенный Дж. Митчелом в 1960-х гг. Процедура дебрифинга осуществляется в первые двое суток после кризисного события (катастрофы, стихийного бедствия, физической или сексуальной агрессии, пожарных и спасательных работ, пребывания заложником, военных или близких к таковым ситуаций и т. д.) и направлена на возвращение пострадавших к дотравматическому уровню функционирования и дезактуализации суицидных намерений.

Будучи по своему существу профилактическим методом, дебрифинг обеспечивает возможности вентиляции эмоций и управления кризисными переживаниями, составления адекватного представления о случившемся, нормализации реакций, уменьшения дополнительных стрессов, выявления и направления за помощью лиц высокого риска.

Проводится командой под руководством психолога или специально подготовленного волонтера. В случаях индивидуальной травмы процедура дебрифинг проводится с пережившим травму; в случаях групповых травм - с группой людей, переживших это событие. Работа группы продолжается как минимум 2-3 ч без перерывов.

Фазы дебрифинга:

1. Введение: мотивация участников и установление правил работы, направленных на обеспечение конфиденциальности и безопасности (выражение только своих переживаний, невозможность критиковать других, невозможность любых форм записи, недопущение представителей средств массовой информации, запрет обсуждения происходящего в группе за ее пределами и др.).

2. Работа с фактами: все участники в своих высказываниях отвечают на вопросы: "Кто я? Каковы были мои место и роль в событии? Что я видел?" Это дает возможность восстановить более объективную и широкую картину события, выработать общую почву дальнейшего обсуждения.

3. Осмысление: эта фаза посвящена обсуждению первой возникшей в ситуации травмы/кризиса мысли.

4. Работа с реакциями: обсуждение концентрируется на вопросах: "Что я думаю об этом?" и "Что я переживаю в связи с этим?".

5. Работа с симптомами: обсуждаются имеющиеся у участников поведенческие, эмоциональные, физические и интеллектуальные дистрессовые нарушения.

6. Обучение: в центре работы - техники совладания со стрессом, общие вопросы переживания стресса, стресогенные проблемы семейного и социального/профессионального общения.

7. Повторение: это этап комментариев и вопросов, которые могут поднять новые, еще не обсужденные проблемы кризисного реагирования. В таких случаях проводится новое обсуждение, начиная с 4 фазы.

Игровая психотерапия.

Опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей. Наиболее известно определение игры, принадлежащее Э. Эриксону (1950): "Игра - это функция Эго, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я".

С точки зрения влияния на развитие функции детской игры подразделяют на:

1. Биологические. Начиная с младенчества игра способствует координации движений рук, тела и глаз, предоставляет ребенку кинестетическую стимуляцию и возможность затрачивать энергию и расслабляться.

2. Внутриличностные. Игра способствует развитию способности овладения ситуациями, исследованию окружающей среды, постижению устройства и возможностей тела, ума и мира. В этом смысле игра, безусловно, стимулирует и оформляет когнитивное развитие. Кроме того, - и эта функция игры, пожалуй, более всего используется в игровой психотерапии - игра позволяет ребенку посредством символизации и механизма фантазийного "исполнения желаний" отреагировать и разрешать внутриличностные конфликты. Травматические переживания воспроизводятся в игре; однако, будучи "хозяином" игры, ребенок может как бы подчинить себе ситуацию, в которой в реальности он чувствует себя бессильным;

3. Межличностные. Прежде всего, игра - одно из основных средств достижения сепарации/индивидуации от матери или человека, ее заменяющего. Игры типа "ку-ку, где я?" или прятки-догонялки - имитации временной разлуки в комфортной ситуации, как бы подготавливающие ребенка к возможности и по-правимости настоящих временных расставаний с матерью или другим близким человеком. У детей с эмоциональными нарушениями тема сепарации является одной из самых болезненных и постоянно воспроизводится в терапевтических сессиях. Более того, каждая сессия имеет начало и конец, и ребенку приходится учиться тому, как вначале вступить в контакт, а после расстаться. Кроме того, на более позднем этапе развития ребенка игра служит полигоном для освоения огромного количества социальных навыков - от того, как делиться игрушками, до того, как делиться идеями. Эта функция игры особенно широко используется в групповой или семейной игровой психотерапии.

4. Социокультурные. В каждом обществе, на каждом историческом этапе существуют как игры, дающие детям возможность примерять желанные взрослые роли, постепенно расширяя их репертуар, так и игры, которые уменьшают страх смерти. В такого рода играх дети усваивают идеи, поведение и ценности, ассоциированные в обществе с этими ролями. В игровой психотерапии этот процесс продолжается, когда ребенок проигрывает роли различных людей, вызывающих у него разные эмоции. Впервые игра стала включаться в психотерапевтическую работу с детьми Хуг-Гельмут в 1919 г. Позже А. Фрейд и М. Кляйн были даны описания систематического использования игры как инструмента психотерапии детей; при этом игра была средством адаптации целей и техник психоанализа к работе с детьми.

В 1928 г. А. Фрейд стала использовать игру как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу. С психоаналитической точки зрения это мотивировалось необходимостью создания терапевтического альянса с пациентом, что в случае, когда пациент - ребенок, представляет собой особую сложность. Дети, как правило, не обращаются к психотерапевту добровольно, их приводят родители. Часто именно родители, а не сам ребенок, видят проблему и хотят что-то изменить. В таком случае терапевтический альянс возможен скорее с родителями, мотивированными к изменениям, а не с самим ребенком. Кроме того, терапевтические техники анализа снов и свободных ассоциаций чужды ребенку и поначалу вызывают недоумение и отвержение.

С целью максимизировать способность ребенка к формированию терапевтического альянса А. Фрейд стала использовать привычную и приятную для ребенка форму установления отношений - игру. Лишь по достижении относительно прочного позитивного контакта с ребенком главный фокус внимания на терапевтическом сеансе начинал смещаться к вербальному взаимодействию и постепенно - так как дети обычно не могут пользоваться методом свободных ассоциаций - к анализу снов и фантазий.

Представитель Британской ветви психоанализа М. Кляйн, в отличие от Анны Фрейд, полагала, что игра служит не только способом установления контакта с ребенком, но и, даже в первую очередь, непосредственным материалом для интерпретаций. В 1932 г. М. Кляйн предложила использовать детскую игру в терапевтической ситуации как замену вербализациям, на которые дети еще не способны, в то время как игра выражает сложные аффекты и идеи.

Кляйнианская терапия не имеет вводной фазы, игровое поведение ребенка интерпретируется с первой же встречи. Такой подход позволил М. Кляйн существенно расширить диапазон приложения детского психоанализа: если А. Фрейд полагала, что позитивные результаты достигаются при психоанализе в основном детей-невротиков, то пациентами кляйнианского аналитика могут быть дети и с очень тяжелыми нарушениями психического функционирования.

В настоящее время можно выделить четыре основных подхода к игровой психотерапии: психоаналитический, гуманистический, поведенческий и подход с точки зрения теории развития.

В рамках психоаналитической модели психотерапевт служит как бы переводчиком. Его задача состоит в том, чтобы интерпретировать то, что ребенок привносит в терапевтическую сессию, придавая смысл поведению ребенка и сообщая ему результаты своих интерпретаций в форме, понятной ребенку. Целью при этом является достижения, осознания ребенком бессознательных мотивов собственных действий и внутренних конфликтов. Игра при этом рассматривается и как способ установления контакта с ребенком, и как инструмент диагностики, и как материал для проработки проблем ребенка.

Гуманистический подход подчеркивает роль "токсичности" среды в блокировании врожденной способности человека к самоактуализации (К. Роджерс). Игровые сессии поэтому направлены на то, чтобы создать среду, способствующую самоактуализации ребенка. Эта цель достигается при помощи эмпатического слушания, установления границ приемлемого поведения, предоставления ребенку личностной информации о терапевте, поддержания постоянного взаимодействия с ребенком, вербального и игрового. Игра используется и как средство построения теплых дружественных отношений с терапевтом, и как источник информации, и как инструмент развития.

Поведенческая теория рассматривает психопатологию прежде всего как результат положительного и отрицательного обусловливания определенных типов поведения и эмоционального реагирования. Целью игровой психотерапии поэтому является, прежде всего, обнаружение патологических паттернов и характера их обусловливания. Тогда, изменив систему подкреплений, можно изменить и сами патологические реакции. Игра используется как материал для введения новой системы подкреплений, сама игра не рассматривается как обладающая собственными лечебными свойствами.

Игровая психотерапия в рамках теории развития предполагает использование терапевтом игры как основного инструмента развития. Терапевт при этом фактически имитирует роль основных заботящихся о ребенке фигур, структурируя активность ребенка, вынуждая его действовать в "зоне ближайшего развития", вмешиваясь и организуя взаимодействие, в котором ребенок получает ощущение тепла и доверия.

Теории, однако, подчеркивают и оттеняют отдельные функциональные аспекты игры, полезные с точки зрения психотерапевта. Игра же остается целостной, особой и самоценной для ребенка деятельностью со своей "тайной". Уважение терапевта к этой "тайне" и осознавание собственных способностей, установок, предпочтений, стилей и т. д. в игре создает ту необходимую базу, без которой терапевтическое использование игры вырождается в манипуляции.

Собственно игровую психотерапию одной из первых использовала А. Фрейд для психотерапии детей, которые пережили бомбежки Лондона во время Второй мировой войны. После войны игровая психотерапия начала развиваться разными психотерапевтическими школами. Игровая психотерапия используется в индивидуальном, семейном и групповом форматах; в ситуациях амбулаторной, госпитальной и школьной работы. Она эффективна у детей и подростков практически со всеми расстройствами, кроме тяжелых форм детского аутизма и глубокого аутизма при шизофрении.

Игровая психотерапия недирективная. Введена В. Экслайн (1947): "Игровой опыт терапевтичен, так как в игре создаются безопасные отношения между ребенком и взрослым, в силу чего ребенок свободен утверждать себя так, как он умеет, в полном соответствии с тем, каков он в данный момент, собственным способом и в собственном темпе".

Игровая психотерапия отреагирования. Введена в 1930-х гг. Д. Леви. Воссоздание в игре травмирующей ситуации, ее отыгрывания и разыгрывания ребенок реструктурирует свой опыт и переходит из пассивно-страдательной в активно-созидательную позицию. Задача терапевта - отражение, проговаривание выражаемых ребенком чувств.

Игровая психотерапия построения отношений. Введена Дж. Тафтой и Ф. Алленом в начале 1930-х гг. и сконцентрирована на системе отношений "ребенок-терапевт" здесь и теперь, а не на истории развития ребенка и его бессознательного.

Контейнирование тревоги. Терапевтический прием, разработанный Л. Ди Каньо, М. Гандионе и П. Массаглиа в 1970-1980-х гг. для работы с родителями детей с тяжелыми органическими и угрожающими жизни заболеваниями (выраженные врожденные расстройства, разные формы глубокого психического недоразвития, опухоли, лейкозы и др.). Вмешательство базируется на психоаналитических предпосылках и направлено на выделение родителями взрослых ролей личности и переход к ним от регрессивных детских ролей, на которые их отбросила болезнь ребенка. Прием ориентирован на работу с родителями детей раннего возраста.

Музыкотерапия.

Восходит к опыту древней медицины, Атарведам в Индии, работам Авиценны, Маймонида и др. Эмпирический опыт и множество исследований влияния музыки на организм и психику обосновывают выделение седативной и тонизирующей музыки, разработки специальных музыкальных рецептов для различных заболеваний и эмоциональных состояний. Они используются в индивидуальной и групповой психотерапии, как фоновое сопровождение гипноза и суггестии, в рамках эмоционально-стрессовой психотерапии по В. Е. Рожнову и М. Е. Бурно и т. д.

У детей чаще используется в сочетании с пластическими, ритмическими, танцевальными занятиями. У старших подростков может применяться как самостоятельный вид психотерапии. Вместе с тем, многие исследователи замечают, что индивидуальность восприятия и переживания музыки, ее интеграция в психобиографию очень индивидуальны и диктуют индивидуальные вариации общих музыкальных рецептов.

Музыкотерапия Нордоффа и К. Роббинса. В рамках этого подхода, основы которого были заложены в 1950-1960-х гг., музыка используется не как направленное воздействие с предсказуемым результатом, а как язык диалога терапевта и пациента. Основную роль играет не прослушивание "музыкальных рецептов", а прамузыка и премузыка - вокализации терапевта и пациента, обмен простейшими музыкальными сигналами - ритмикой барабана, колокольчиков, фортепьянных звуков. Вовлечение в такой музыкальный диалог моделирует коммуникацию и становится основой для перенесения этого коммуникативного опыта в другие сферы жизни. Метод используется в работе с детьми, практически недоступными ни контакту, ни другим формам психотерапии - детский аутизм, ранняя детская шизофрения, глубокое психическое недоразвитие, грубые нарушения речевого развития, выраженные степени депривационной задержки развития и т. д. и в возрасте, когда другие формы психотерапии еще неприменимы - начиная с 2,5-3 лет. Занятия длительностью от получаса до часа проводятся индивидуально и в малых группах. Как правило, в структуре занятий присутствуют элементы, позже выделенные как паравербальная психотерапия.

Наводнения техника.

Один из методов когнитивной психотерапии, включающий в себя сильный поведенческий компонент типа "клин-клипом". Пациент погружается в реальную вызывающую страх ситуацию на достаточно длительное - не менее часа - время. Предполагается, что это стимулирует креативность и вытесняет избегающее страховых ситуаций поведение. В начале лечения находящийся рядом с пациентом терапевт играет поддерживающую и помогающую роль, а затем постепенно "отходит в сторону", подготавливая пациента (или при групповой работе - группу) к самостоятельному выполнению таких упражнений. Метод достаточно трудоемок и выполним, начиная с 12-13 лет.

Нейролингвистическое программирование (НЛП).

Новая модель человеческого поведения и коммуникации, сформулированная в 1970-х гг. Р. Бэндлером, Дж. Гриндером и наиболее интенсивно развивавшаяся Л. Камерон-Бэндлер и Дж. Делозье. Модель сформулирована на основе тщательного наблюдения и анализа работы таких ведущих психотерапевтов, как Милтон Эриксон, Вирджиния Сатир, Фриц Перлз и др. В основе модели лежат практически разработанные представления о сенсорных модальностях, репрезентативных системах и мета-моделях языка, обращенные не к содержанию опыта, а к механизмам его образования и закрепления. Формально НЛП может быть отнесено к когнитивному подходу, но в отличие от него опирается на эпистемологию.

Многие психотерапевты рассматривают НЛП как предельно манипулятивную и потому "опасную" методику. В действительности же НЛП не является методикой, а представляет собой новую методологию, эффективную при построении любых видов психотерапии. Строго говоря, в ней сконцентрированы те инструментальные моменты, которые присутствуют в любой психотерапии, обычно оставаясь скрытыми от терапевта, но определяющими эффективность или неэффективность его работы. НЛП применимо в детской психотерапии так же, как и в работе со взрослыми.

Оперантное обусловливание.

Когнитивно-бихевиоральный метод, использующий возможности среды для изменения нежелательного поведения. Для стимуляции и закрепления желательного поведения применяется система поощрений (деньги, сладости, игрушки, разрешения).

Методика часто используется в работе с детьми. Однако, в таком прямом виде она часто вырождается в систему взаимных манипуляций, особенно - при использовании в семье. Избежать этого помогают:

1. Оптимизация ожиданий и требований по отношению к ребенку - осознание границ возможного изменения его поведения, действительных запросов и потребностей ребенка, картины его желательного поведения.

2. Создание для ребенка ситуаций поисковой активности - ненавязанное осознавание им связи между качеством жизни и собственным поведением.

Практически это означает, что терапевт вместе с родителями анализирует поведенческие проблемы ребенка и возможные способы подкрепления желательного поведения. После этого родители перестают порицать нежелательное поведение (те его формы, которые вместе с терапевтом избраны как объект работы), замещая их обратными связями в стиле "Я-послания" - "Мне это очень обидно... Я очень испугалась за тебя..." и т. д. Это дает ребенку представление о реальном воздействии его поведения на чувства других людей вместо защиты от критики и порицаний. Одновременно вводится система поощрений желательного поведения, которая с ребенком не обсуждается - ему в конце "хороших" дней или отрезков времени просто позволяют подольше посмотреть телевизор или читают на ночь или могут поиграть с ним в любимую им игру или просто могут побыть с ним подольше (важно, чтобы это входило в систему ценностей ребенка) без объявлений - за что это и без лишения поощрения "за что-то".

Требуется время на то, чтобы ребенок сам уловил связь "хорошего" поведения с получаемыми поощрениями и начал не "вымогать поведением" эти поощрения, но становиться заинтересованным в собственном поведении. Эта модификация оперантного обусловливания для использования в семье позволяет преодолеть многие, до того казавшиеся недоступными влиянию расстройства.

При обращении терапевта к оперантному обусловливанию также приходится учитывать отмеченные моменты, принимая во внимание культуральные различия между западной культурой, в которой методика разрабатывалась, и культурой российской. Представляется важным строить систему поощрений на основе, прежде всего, личностных и эмоциональных ценностей. Это не отменяет возможности материализованных поощрений, но придает им характер символа. Не менее важно проследить за тем, чтобы поощрение со стороны терапевта не вызывало негативных реакций у родителей, которые могут создать для ребенка условия "двойной ловушки" - делать плохо и не делать плохо.

Оперантное обусловливание показано, прежде всего, при собственно поведенческих проблемах и менее эффективно там, где поведенческие проблемы возникают как следствие нарушенных отношений и эмоционального дисбаланса в семье или другой группе.

Паравербальная психотерапия. (Е. Хеймлих, 1972). Метод, в котором терапевт строит общение с пациентом через сенсомоторные каналы. Сенсомоторная коммуникация не замещает вербальную, но идет с ней рука об руку. Первичный контакт с ребенком устанавливается через звук, движение и прикосновение - последнее играет решающую роль. Зрительные стимулы и минимальный вербальный контакт выступают как аккомпанемент. Используемые техники организуются в структуру. Могут использоваться любые средства - невербальные вокализации, рифмование, знакомые мелодии, мимика, драматизация и разные материалы - краски для рисования пальцами, приспособление для пускания мыльных пузырей, эластичный трос, вода, простые ударные и струнные инструменты. Хотя материалы те же, что и во многих других методах психотерапии, цели здесь иные. Акцент делается на коммуникации и ослаблении дезорганизующих общение элементов - особенно, когда они усилены вербальной психотерапией. Материал не используется для направленного развития и оценивания умений - невозможно ошибиться, если ребенка просят бить в барабан или вместе с терапевтом звонить в колокольчик: он быстро может почувствовать себя компетентным и получать удовольствие.

Терапевт поддерживает игровую ситуацию и регулирует структуру занятий разными способами. Его выражение лица, телодвижения, модуляции голоса обеспечивают структурирование сессии, действуя одновременно как стимул и модель для подражания. Изменения громкости, ударений или темпа ритмических звуков также регулируют структуру сессии. Звуки и движения переплетаются, образуя единое целое. К ним присоединяются касания, прикосновения, а позже - вербальные комментарии. Сессии обычно начинаются с использования ударных - они знакомы ребенку н на них легко играть. Необходима атмосфера удовольствия и принятия. Поэтому терапевт тщательно отслеживает реакции ребенка, пытается предупредить ослабление интереса и скуку, гибко меняет манеру своего поведения. Метод используется у дошкольников с неспособностью к общению разного генеза и обычно требует, как минимум, 10-20 сессий. (см. также в этой статье о музыкотерапии - П. Нордоффа и К. Роббинса и Theraplay).

Позитивная психотерапия.

Предложена Н. Пезешкианом в 1970-х гг. Исходит из того, что болезнь содержит в себе не только негативные, но и позитивные аспекты. Нарушения рассматриваются как проявление односторонних форм переработки конфликтов, сложившихся в динамике семейного опыта и культуральных влияний. Позитивная психотерапия методологически синтезирует психодинамический, поведенческий и когнитивный подходы. Эффективна при широком круге расстройств, прежде всего при психосоматических. Удачно сочетает в себе достоинства медицинской и психологической моделей психотерапии. Может использоваться, начиная с подросткового возраста и в работе с семьей.

Поэтическая терапия.

Использование поэзии в психотерапевтических целях. Один из путей ее применения - библиотерапевтический; эффекты при этом усиливаются за счет поэтической лаконичности, содержательной емкости, ритмики и музыки поэзии. Другие пути так или иначе смыкаются с экспрессивными и креативными формами психотерапии, отводящими пациенту активную роль. Такая работа может начинаться с прапоэзии - собственных звуковых и вербальных ритмов и продолжаться в области поэтического творчества, где важно не качество стихотворения и его соответствие стандартам или идеалам поэзии, а степень экспрессивности, рефлексивности, инсайта, катарсиса в процессе творчества.

Спектр методических приемов очень широк - от "лепетной" поэзии до осознанного творчества, от поэтической суггестии до сложных психодинамических процессов. Поэтическая терапия может использоваться практически в любом возрасте (иногда уже в 3-4 года), без нозологических и синдромальных ограничений, в любых ситуациях и форматах психотерапии, какого бы теоретического подхода она ни придерживалась.

Психоаналитическая терапия.

Осуществляется во множестве разных, зависящих от ориентации терапевта/аналитика модификаций. Даже в рамках ортодоксального психоанализа методики могут быть предельно различными - как, например, в работе А. Фрейд и М. Кляйн.

Психодрама.

Предложенный Я. Морено в начале XX в. метод групповой психотерапии, который базируется на терапевтической драматизации личности и эмоциональных проблем и конфликтов. Группа включает в себя протагониста (пациента, выбирающего отражаемую в драматизации ситуацию), дополнительные Эго (другие члены группы, представляющие кого-то или что-то в переживаниях пациента), наблюдателей и директора (ведущий группу профессионал). Среди методик основное место занимают монолог, перемена ролей, двойник, множественный двойник, зеркало и др. Психодрама может фокусироваться на различных ситуациях и проблемах, включая галлюцинации и бред. В развернутом виде психодрама может использоваться, начиная с подростково-юношеского возраста; до этого используются элементы психодрамы.

Психотерапия творческим самовыражением.

По М. Е. Бурно - одна из систем креативно-экспрессивной психотерапии, использующая творческие занятия (дневники, литература, фотография, рисование, любительский театр и т. д.) для укрепления веры в себя, оптимизации коммуникативных установок и возможностей, личностного роста. Применима, начиная с подросткового возраста - прежде всего для дефензивных, склонных к рефлексии пациентов.

Разрешение проблем (problem solving).

Метод когнитивной психотерапии. Используется в структуре терапевтических отношений и направлен на выработку паттернов продуктивного поведения в различных ситуациях. Вначале пациента обучают определять свои проблемы в терминах конкретного поведения, затем - идентифицировать альтернативные способы разрешения проблем и поведения и, наконец, выбирать оптимальный для него способ поведения. Эти этапы проделываются под руководством терапевта, обучающего прилагать стратегии поведения ко все более сложным проблемам. Метод эффективен при работе с детьми и подростками, имеющими поведенческие проблемы, но из-за возрастной психофизиологической незрелости механизмов планирования поведения используется при работе с детьми более в тактических, чем в стратегических целях.

Рациональная психотерапия (разъясняющая психотерапия, психотерапия убеждением). Предложена П. Дюбуа как альтернатива обращенной к вере терапии внушением. По лежащим в ее основании положениям может быть отнесена к когнитивному подходу, являясь одной из его предтеч. Дюбуа полагал, что причиной неврозов являются неправильные представления, и задачи психотерапии - "Развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления". Полагая внушение обманом, усиливающим внушаемость - эту "вредную душевную слабость", Дюбуа сосредоточил внимание на логической стороне поведения и переживании, интерпретируя свою психотерапию в терминах доказательства, совета, убеждения и переубеждения, разъяснения, сократовского диалога.

Однако свидетельства современников подчеркивают страстность его убеждений, заставляющую думать, что эмоциональное воздействие и внушение были отнюдь не чужды его работе, в конце жизни и сам П. Дюбуа как будто соглашался с тем, что часто "внушал" больным свою логику.

Эффективность рациональной психотерапии значительно зависит не от строгости доводов и доказательств, а от личности терапевта, вкладываемого в нее смысла и владения широким кругом психотерапевтических техник. Выхолощенная до сообщения пациенту неких знаний и назидательных советов, тем более - со ссылками терапевта на личный пример, она не только неэффективна, но часто и ятрогенна. Но рациональная психотерапия, обращенная к этому человеку с его проблемами и строящаяся как диалог "Я-Ты", продолжает оставаться эффективным методом.

В работе с детьми до 10 лет обычно используются лишь элементы рациональной психотерапии - короткие и доступные разъяснения. Делать это лучше при безусловной необходимости и осмотрительно, так как в силу различия взрослых и детских логики и ролевых отношений очень легко потерять контакт с ребенком либо оказаться в области педаготического, а не терапевтического, диалога.

После 10 лет возможности расширяются. Следует, однако, быть готовым к "ловушке пубертата" то, что в крайних проявлениях называют подростковой философской интоксикацией, вместе с реакцией эмансипации может переводить терапевтический диалог в диспут или поединок. Для пациентов с сильным рассудочно-аналитическим радикалом и алекситимией рациональная психотерапия часто является предпочтительным методом.

В детской практике рациональная психотерапия - неотъемлемая часть работы с семьей. Как правило, семья слишком вовлечена в происходящее с ребенком и пристрастна, чтобы увидеть происходящее с терапевтической дистанции. Рациональная психотерапия помогает снять многие неясности, построить когнитивные карты происходящего с ребенком, которые помогают родителям найти свое место в терапевтическом процессе и системе помощи ребенку.

Рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса.

Один из методов когнитивной психотерапии. Рассматривая человека как когнитивно-эмоционально-поведенческое единство, А Эллис обращается к "мышлению о мышлении" как смысловому центру психотерапии. Эмпирически разработанные техники эмоционального фокусирования, прямой конфронтации и др. используются для разрешения проблем, осознания собственной ответственности за их возникновение, поиска путей продуктивного разрешения конфликтов.

Разговорная терапия.

Задача терапевта - помочь пациенту вербализовать эмоциональные переживания для устранения патологической симптоматики.

Самоинструктирование.

Метод когнитивной психотерапии, предложенный Д. Мейхенбаумом. Задача терапевта - на основе анализа проблем обучить пациента задавать самому себе поведенческие задачи, могущие быть стимулом к направлению своего поведения и руководству им. Такое обучение требует от терапевта достаточно ясного и точного понимания когнитивного аспекта поведения в каждом конкретном случае. Используется в работе со страдающими шизофренией, делинквентными подростками, расторможенными детьми.

Семейная психотерапия.

Возникла в 1950-х гг., хотя идеи лечебного воздействия на семью высказывались еще в прошлом веке, а ранее входили в систему многих традиционных систем целительства. Возникновение семейной психотерапии связывают с именами А. Майдлфорта (1957) и Н. Аккермана (1958). В настоящее время семейная психотерапия осуществляется в рамках различных теоретических подходов (динамического, поведенческого, когнитивного, экзистенциалыю-гуманитарного, системного), методически все более сдвигаясь к интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапия Н. Пезешкиана). В основе ее лежит представление об определяющей роли семейных отношений и динамики в состоянии ее членов. Применительно к детству условно можно выделить ряд целевых установок семейной психотерапии:

1. Терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетического фактора возникновения нарушений у ребенка.

2. Разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с проблемным состоянием/поведением ребенка.
3. Системная семейная психотерапия, ориентированная на семью как социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.

Методический аппарат семейной психотерапии включает разные техники:

1. Директивы - указания делать нечто, делать нечто иным путем, не делать нечто. Директивы могут быть прямыми - их выполнение и контроль совершаются преимущественно в русле поведенческого подхода и парадоксальными - рассчитанными на то, что запрет той или иной формы актуального поведения снимает страх перед ним и способствует его реализации.

2. Семейная дискуссия - обсуждение членами семьи проблем семейной жизни, способов разрешения семейных проблем и конфликтов. Терапевт выступает в роли медиатора и включенного наблюдателя, используя активное слушание, повторение, перефразирование, конфронтацию, молчание и т. д.

3. Обусловленное/обусловливающее общение - в семейную дискуссию и/или отношения вводится новый элемент (цветовая сигнализация, обмен записками, правила коммуникации), которые замедляют процессы семейной динамики и делают их более легкими для обнаружения.

4. Ролевые игры.

5. Проигрывание ролей друг друга.

6. Скульптура семьи, по В. Сатир, когда члены семьи друг из друга создают "застывшие фигуры", выражающие тот или иной аспект актуальных для семьи отношений.

Выбор стиля - директивного или недирективного, вопросы работы с частью семьи или всей семьей, частоты сессий и длительности курса, самостоятельного или с котерапевтом ведения психотерапии, ориентации на схемы терапии или семейную динамику и т. д. решаются самим терапевтом. Способы организации и проведения семейной психотерапии не должны определяться теоретическими ориентациями терапевта, его характерологическими особенностями и быть ограниченными каким-то одним способом.

В детской и подростковой практике нередко приходится прибегать к индивидуальной работе с несколькими или всеми членами семьи, помогая каждому из них решать свои проблемы в контексте общих проблем семьи и таким образом оптимизировать семейное общение. Помня, что люди часто знают ЧТО надо делать, но не знают - КАК, следует отличать семейную психотерапию от простого информирования о целесообразных способах поведения.

Систематическая десенситизация (десенсибилизация).

Как метод предложена Дж. Вольпе и заключается в вытеснении выученных реакций. Предварительно осваивается простая техника релаксации - например, глубокое мышечное расслабление. Терапевт вместе с пациентом составляет список ситуаций, провоцирующих нежелательные эмоции - от самых частых и сильных до самых редких и слабых, а также перечень успокаивающих ситуаций. Проводящийся затем сеанс десенситизации длится около получаса.

Пациент в состоянии релаксации с закрытыми глазами как можно ярче представляет вызывающую самый слабый страх ситуацию и после 30-40-секундной ее экспозиции - одну из успокаивающих ситуаций. Цикл состоит из 7-8 повторений за сеанс. Если удается добиться исчезновения страха, пациент сигнализирует об этом терапевту (например, поднимая палец), и тогда терапевт разрешает ему перейти к следующей вызывающей страх ситуации. Если страх сохраняется, терапевт по сигналу пациента об этом (поднятый палец другой руки) останавливает сеанс и вместе с пациентом ищет причину неудачи и более "работающие" детали и оттенки ситуаций, после чего сеанс возобновляется.
Терапия может дополняться поведенческим компонентом - угашением страха в конкретных ситуациях. Метод эффективен, начиная с 10-12-летнего возраста.

Скрытая сенситизация.

Как своего рода противоположность десенситизации, направленная на ослабление/ликвидацию отдельных видов поведения через воображение их в вызывающем отвращение виде. Так, при психотерапии ожирения воображается обильный и вкусный стол, за которым пациент начинает поглощать пищу, а затем воображается судорожная безудержная рвота; сходным образом пациент может в воображении сдерживать нежелательное поведение и получать за это поощрение. Используется в психотерапии фобий, переедания, алкоголизации, курения, гомосексуального влечения, коммуникативной тревоги.

Скрытое обусловливание.

Как метод когнитивной психотерапии предложена Дж. Каутелой в конце 1960-х гг. В нем последовательности поощрения и порицания выступают как самостоятельные поведенческие события. Их можно использовать применительно к воображаемым событиям так же, как при оперантном обусловливании, а затем и перенести на реальное поведение. Дж. Каутела предложил для реализации метода специальные техники.

Телесно-ориентированная психотерапия .

В. Райх полагал, что индивидуальный характер выражается в характерных картинах мышечной ригидности, блокирующей основные биологические возбуждения (тревога, гнев, сексуальность) и отражающей функционирование специфической биологической энергии - органа. Согласно В. Райху мышечный панцирь как телесное выражение психологических блоков организуется в семь основных защитных сегментов (глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза). Терапия по Райху состоит в ослаблении и ликвидации мышечного панциря в каждом сегменте с использованием специальных техник (дыхания, контактных методов, выражения эмоций и т. д.).

Терапия реальности.

Метод когнитивной психотерапии, разработанный В. Глассером в 1950-х гг. Цель метода - улучшить практическое понимание реальности, стимулировать ее конкретное осознание и планирование, что должно вести к улучшению адаптации, то есть "опустить на землю" существующие проблемы. В основе метода лежит предположение, что источником личностной идентичности и самопринятия является "делание": развитие ответственности и инициативы приводит к переживанию успеха и эффективности. Терапевт фокусируется не на чувствах, а на поведении - анализе конкретных шагов в конкретных ситуациях, представлениях пациента об успешном поведении, планировании такого поведения. Ответственность пациента предполагает выполнение выработанных вместе с терапевтом планов, детальные отчеты о выполнении с совместным анализом успешности/ неуспешности и дальнейшим планированием.

Один из важных моментов построения терапии реальности состоит в постепенности, пошаговости, дающих возможность как для "разучивания гамм" успешного поведения, так и для интеграции переживания успешного поведения в систему индивидуальных значений. Метод эффективен у пациентов, начиная с 11-12-летнею возраста с осознаваемыми поведенческими проблемами и стремлением к их разрешению. Может использоваться в работе с родителями, нуждающимися в выработке эффективных способов взаимодействия с проблемным ребенком - психическое недоразвитие, детский аутизм, гиперактивность и др.

Theraplay (терапевтическая игра).

Форма психотерапии (Э. Джернберг, 1979), воспроизводящая отношения родителя и младенца. Терапевт в общении с малышом, подобно матери, структурирует поведение, провоцирует, вторгается, воспитывает и так же, как мать, делает все это в очень персональной, телесной, приятной манере. Метод исходит из того, что многие проблемы детей и подростков довербальны. У терапевта - работает он с 6-месячным младенцем или подростком - две главные задачи:

1. Определить, на какой стадии развития, в какой сфере отношений "мать-дитя" и с чьей стороны (матери или ребенка) расстройство проявило себя впервые.

2. Заполнить образовавшуюся пустоту способом, адресованным ребенку на выявленной (см. 1) стадии, но без сверхстимуляции или сверхпрощения.

Лучший способ выявить эту пустоту - совместное наблюдение матери и ребенка. Терапия строится таким образом, чтобы восстановить "правильный" ход ранее нарушенных или прерванных связей и привязанностей. Нормальное родительство содержит в себе, по крайней мере, четыре измерения, которые по отдельности или вместе в любой момент могут стать центром психотерапии. Материнская активность является структурирующей, устанавливая правила, следуя рутине, твердо удерживая, определяя телесные границы ребенка. В ее попытках расширить горизонты ребенка она зовет его желать, тянуться и достигать. Она вторгается, дуя на его веки, прижимая его к себе, прыгая с ним, играя в прятки и т. д. Наконец, есть множество способов воспитания в ходе кормления, успокаивания, обеспечения комфорта.

Эти 4 измерения - основные в терапевтической игре, которая отличается от обычной детской психотерапии. Пути, которыми терапевт приближает свое поведение к поведению идеальной матери, это:

1. Фокусирование исключительно на ребенке.
2. Наступление и демонстрация без извинений и получения его разрешения.
3. Отношение физическое и конкретное больше, чем вербальное и абстрактное.
4. Действие скорее здесь-и-теперь, чем направляемое прошлым.
5. Обращение преимущественно к реальности, а не фантазии.
6. Бодрость и оптимизм, а не подавленность и пессимизм.
7. Использование своего тела и тела ребенка, а не конструкторов, кукол и пр.
8. Реагирование не на хорошо/верно выполненные ребенком задачи, а на его уникальность, жизненность, красоту, любовь.
9. Немедленный отклик на физические повреждения и проблемы.
10. Стремление поддерживать зрительный контакт вне зависимости от согласия/несогласия ребенка.

Может проводиться в индивидуальном, семейном и групповом форматах. Учитывая особенности терапевтической игры, целесообразно создавать специальные группы для ее проведения и иметь в виду, что она создает более высокий риск контрпереноса, чем обычная психотерапия. Реакции на вмешательство различны в зависимости от характера проблем. Дети с обсессивным радикалом - всегда слишком поддерживаемые и ведомые - лучше реагируют на сочетание вторжения и воспитания. Вначале они могут вызывать сопротивление из-за своей необычности и телесности. Но сопротивление это скоро угасает. Подобным же образом можно начинать работу с аутичными детьми.

Расторможенные, гиперактивные дети, дети с шизофренической ажитацией нуждаются в структурировании, тогда как вторжение и воспитание могут лишь заострить проблемы. Воспринимают этот вид терапии не все дети и он не используется в работе с недавно перенесшими физическую или психическую травму, социопатическими личностями.

Холдинг-терапия.

Разработана М. Вэлш в 1970-х гг. и исходит из понимания ранних детских эмоциональных расстройств как результата нарушенных эмоциональных связей "мать-ребенок". Первоначально метод предназначался для работы с аутичными детьми, но позже сфера его использования расширилась до поведенческих и фобических расстройств, а также до внедрения в воспитание здоровых детей

Холдинг-терапия проводится ежедневно в моменты, выбираемые матерью в зависимости от состояния ребенка. Ребенку не оставляют времени для избегающих манипуляций, но предупреждают его о том, что произойдет. Например - "Сейчас я буду держать тебя долго-долго - пока ты не почувствуешь, что тебе хорошо". Ребенок удерживается матерью в таком положении, чтобы все время сеанса с ним можно было поддерживать прямой зрительный и тесный телесный контакт, контролировать попытки протеста, уворачиваний и борьбы. По возможности в процедуру включаются другие члены семьи. Младшим детям лучше при этом не быть во избежание реакций ревности с их стороны.

Сеанс проходит этапы конфронтации, сопротивления и разрешения. Сеанс не должен прерываться и продолжается до достижения ребенком состояния полной релаксации. Если приходится его прервать, то терапия на несколько дней приостанавливается. Сеансы обычно проводятся в домашней обстановке. Начальные этапы курса требуют присутствия терапевта, проводящего необходимую диагностику, инструктирующего семью, корригирующего поведение родителей и поддерживающего их. Позже он участвует в терапии от одного до двух раз в месяц. По завершении холдинг-терапии в зависимости от состояния ребенка возможен переход к другим формам психотерапии.
Все использующие холдинг-терапию специалисты подчеркивают также его положительное влияние на мать и связи "мать-ребенок". Случаи неэффективности холдинг-терапии при аутизме обычно связаны с расширительной его диагностикой.

При тревожных неврозах холдинг-терапия проводится в более мягкой форме, обычно перед сном и приносит облегчение уже в первые дни. В отличие от аутизма практически отсутствуют этапы конфронтации и сопротивления. Курс длится примерно 68 нед. и заканчивается чаще всего по решению самого ребенка. Считается, что во время мягкого холдинга ребенок вновь обретает закодированное на ранних этапах развития чувство безопасности.

1. Методы диагностики в психологии. 3

Классификации методов по Й. Шванцаре. 3

Классификации психодиагностических методо по В.К. Гайде, В.П. Захарову. 4

Классификации психодиагностических методов по А.А. Бодалеву, В.В. Столину 5

2. Психоанализ и его представители. 7

Что такое психоанализ?. 7

Фрейд и его последователи. 12

Список литературы.. 24

1. Методы диагностики в психологии

Психодиагностические методы объединяют в группы по разным основаниям. Вот некоторые наиболее распространенные классификации методов психодиагностики.

Классификации методов по Й.Шванцаре

Й. Шванцара объединяет психодиагностические методы в группы по следующим основаниям:

·по используемому материалу (вербальные, невербальные, манипуляционные, тесты "бумаги и карандаша" и т.д.);

·по количеству получаемых показателей (простые и комплексные);

·тесты с "правильным" решением и тесты с возможностью различных ответов;

·по психической активности испытуемых:

·интроспективные (сообщение испытуемого о личном опыте, отношениях): анкеты, беседа;

·экстроспективные (наблюдение и оценка разнообразных проявлений);

·проективные. Испытуемый проецирует неосознаваемые свойства личности (внутренние конфликты, скрытые влечения и др.) на малоструктурированные, многозначные стимулы;

·исполнительные. Испытуемый осуществляет какое-либо действие (перцепционное, мыслительное, моторное), количественный уровень и качественные особенности которого являются показателем интеллектуальных и личностных черт.

Классификации психодиагностических метод по В.К.Гайде, В.П.Захарову

·по качеству: стандартизованные, нестандартизованные;

·по назначению:

·общедиагностические (тесты личности по типу опросников Р. Кеттелла или Г. Айзенка, тесты общего интеллекта);

·тесты профессиональной пригодности;

·тесты специальных способностей (технических, музыкальных, тесты для пилотов);

·тесты достижений;

·по материалу, которым оперирует испытуемый:

·бланковые;

·предметные (кубики Кооса, "сложение фигур" из набора Векслера);

·аппаратурные (устройства для изучения особенностей внимания и т.д.);

·по количеству обследуемых: индивидуальные и групповые;

·по форме ответа: устные и письменные;

·по ведущей ориентации: тесты на скорость, тесты мощности, смешанные тесты. В тестах мощности задачи трудны и время решения не ограничено; исследователя интересует как успешность, так и способ решения задачи;

·по степени однородности задач: гомогенные и гетерогенные (отличаются тем, что в гомогенных задачи схожи друг с другом и применяются для измерения вполне определенных личностных и интеллектуальных свойств; в гетерогенных тестах задачи разнообразны и применяются для оценки разнообразных характеристик интеллекта);

·По комплексности: изолированные тесты и тестовые наборы (батареи);

·по характеру ответов на задачи: тесты с предписанными ответами, тесты со свободными ответами;

·по области охвата психического: тесты личности и интеллектуальные тесты;

·по характеру умственных действий: вербальные, невербальные.

Классификации психодиагностических методов
по А.А.Бодалеву, В.В.Столину

1. по характеристике того методического принципа, который положен в основу данного приема:

·объективные тесты (в которых возможен правильный ответ, то есть правильное выполнение задания);

·стандартизованные самоотчеты:

·тесты-опросники, открытые опросники;

·шкальные техники (семантический дифференциал Ч.Осгуда), субъективная классификация;

·индивидуально-ориентированные техники (идеографические) типа ролевых репертуарных решеток;

·проективные техники;

·диалогические техники (беседы, интервью, диагностические игры);

2. по мере вовлеченности в диагностическую процедуру самого психодиагноста и степени его влияния на результат психодиагностики: объективные и диалогические. Первые характеризуются минимальной степенью вовлеченности психодиагноста в процедуру проведения, обработки и интерпретации результата, вторые – большой степенью вовлеченности. Мера вовлеченности характеризуется влиянием опыта, профессиональных навыков, личности экспериментатора и других его характеристик, самой диагностической процедурой. Ниже приведена шкала, на которой располагается весь континуум психодиагностических методов от полюса объективных до полюса диалогических.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДИАЛОГИЧЕСКИЕ

тесты беседы

многие опросники интервью

шкальные техники диагностические игры

патопсихологический эксперимент

некоторые проективные методики

Каждый тест может быть охарактеризован как точка в многомерном пространстве оснований.

2. Психоанализ и его представители

Из разных видов психотерапии наилучшие результаты дают психоанализ, транзакционный анализ, групповая терапия и терапия поведения. Формальный психоанализ, требующий несколько визитов в неделю к квалифицированному психоаналитику, является, по-видимому, лучшим лечением истерии, разных видов одержимости, навязчивости и фобий. Фобии, не поддающиеся лечению психоанализом, иногда излечиваются терапией поведения. Для всех других болезней лучшим лечением является групповая терапия. Психоаналитическая групповая терапия дает хорошие результаты, и имеются свидетельства, что групповая терапия, основанная на транзакционном анализе, дает столь же хорошие результаты или еще лучшие. Большая часть пациентов, впрочем, делает успехи почти при любом виде психотерапии, если психотерапевт имеет достаточную подготовку.

Что такое психоанализ?

Во-первых, психоанализ – метод лечения, и в настоящее время почти все психоаналитики – врачи. Психоаналитик пытается снять симптомы пациента, освободив его от ненужных сомнений, неоправданного чувства вины, мучительных самообвинений, ложных суждений и неразумных порывов. Кроме этого, он ставит себе целью не просто успокоить пациента, но и распутать его личность. Но аналитик – всего лишь руководитель и наблюдатель, ответственность же за результат всего процесса несет, в конечном счете, пациент или "анализанд".

Во-вторых, – это метод научного наблюдения и изучения личности, а в особенности желаний, импульсов, мотивов, сновидений, фантазий, раннего развития и эмоциональных расстройств.

В-третьих, – это система научной психологии, то есть наблюдения и представления психоанализа можно использовать, пытаясь предсказать человеческое поведение и исход человеческих отношений, таких, как брак и отношения между родителями и детьми.

Процесс психоанализа состоит в изучении и реорганизации личности; делается это для того, чтобы индивид мог хранить свои напряжения благоразумнее и с меньшими затруднениями, пока не придет время их снять, а если снятие напряжений дозволено или требуется ситуацией, мог бы выражать их (в соответствии с Принципом Реальности) свободно и без чувства вины. Можно пытаться, например, сделать его способным сдерживать раздражение, когда это разумно, и выражать гнев, когда это уместно, устраняя в то же время иррациональные источники раздражения и гнева.

Психоанализ стремится к этим целям, изучая напряжения Оно исследуемого индивида, открывая пути снятия напряжений, когда это осуществимо, и приводя их, насколько возможно, под контроль сознания. Чтобы полностью провести этот процесс, он должен длиться по меньшей мере год и составлять от трех до шести сеансов в неделю каждый продолжительностью около часа. Если исследование длится менее года или число сеансов меньше трех в неделю, эффективное проведение процесса почти невозможно. В таких обстоятельствах психоаналитический метод может быть применен, но индивид, по всей вероятности, не будет проанализирован. Полный психоанализ – всегда продолжительный процесс.

Надо сделать подсознательное сознательным и привести под наблюдение неудовлетворенные напряжения, скопившиеся в Оно с самого начала детства. Для этого пациент укладывается обычно на кушетку, а аналитик садится у него в головах, чтобы быть вне поля зрения. Благодаря этому психика пациента может работать не отвлекаясь. Он не видит лица врача, и его не тревожат, поэтому возможные реакции врача на то, что он говорит. Поток его мыслей тем самым не нарушается; если бы он знал, что понравилось или не понравилось аналитику, то стал бы, как правило, регулировать свои высказывания в соответствии с этим. В свою очередь, такой способ избавляет от излишней напряженности врача: не находясь под непрерывным наблюдением, он может лучше сосредоточиться на том, что говорит пациент.

Применяется так называемый метод свободных ассоциаций. Это значит, что свободное выражение свободного течения представлений не сдерживается и не меняется обычной цензурой сознания: сознательным Идеалом Я (вежливость, стыд, самоуважение), сознательной совестью (религия, воспитание и другие принципы) и сознательным Я (чувство порядка, проверка действительности, сознательное стремление к выгоде). Дело в том, что для аналитика важнее всего как раз те вещи, о которых пациент не стал бы говорить. Иногда само его колебание подчеркивает важность какой-либо вещи. Именно те предметы, которые кажутся пациенту неприличными, грубыми, несущественными, надоедливыми, тривиальными или нелепыми, часто привлекают особое внимание аналитика.

В состоянии свободной ассоциации психика пациента часто переполняется желаниями, чувствами, упреками, воспоминаниями, фантазиями, суждениями и новыми точками зрения, и все это возникает на первый взгляд в полном беспорядке. Однако вопреки кажущейся путанице и бессвязности, каждое высказывание, и каждый жест имеют свое значение в связи с тем или иным неудовлетворенным напряжением Оно. Час за часом, день за днем из беспорядочной паутины мыслей начинают выявляться значения и связи. В течение длительного периода могут постепенно развиться некоторые центральные темы, относящиеся к ряду неудовлетворенных с раннего детства, давно похороненных в подсознании и недоступных сознательному распознаванию напряжений, которые и составляют основу структуры личности пациента, источник всех его симптомов и ассоциаций. Пациент во время анализа может ощущать, будто он перескакивает от одного предмета к другому без какой-либо закономерности и причины; часто он затрудняется или вовсе не в состоянии увидеть связывающие их нити.

К диагностическим исследовательским методам относятся различные тесты, т.е. методы, позволяющие исследователю давать количественную квалификацию изучаемому явлению, а также различные приемы качественной диагностики, при помощи которых выявляются, например, различные уровни развития психологических свойств и характеристик испытуемых.

1. Тест (от англ. test - проба, испытание) - стандартизированное задание, результат выполнения которого позволяет измерить психологические характеристики испытуемого. Таким образом, целью тестового исследования является испытание, диагностика определенных психологических особенностей человека, а его результатом - количественный показатель, соотносимый с ранее установленными соответствующими нормами и стандартами. Использование определенных и конкретных тестов в психологии наиболее отчетливо проявляет общие теоретические установки исследователя и всего исследования. Так, в зарубежной психологии тестовые исследования понимаются обычно как средство выявления и измерения врожденных интеллектуальных и характерологических особенностей испытуемых. В отечественной психологии различные диагностические методы рассматриваются в качестве средств определения наличного уровня развития этих психологических особенностей. Именно потому, что результаты любых тестирований характеризуют наличный и сравнительный уровень психического развития человека, обусловленный влиянием множества факторов, обычно неконтролируемых в тестовом испытании, результаты диагностического испытания не могут и не должны соотносится с возможностями человека, с особенностями его дальнейшего развития, т.е. эти результаты не имеют прогностического значения. Не могут эти результаты послужить основанием и для принятия тех или иных психолого-педагогических мер. Необходимость абсолютно точного соблюдения инструкции и использования однотипных материалов диагностического обследования налагает еще одно существенное ограничение на широкое использование диагностических методов в большинстве прикладных областях психологической науки. В силу этого ограничения достаточно квалифицированное проведение диагностического обследования требует от исследователя специальной (психологической) подготовки, владения не только материалом и инструкцией применяемой тестовой методики, но и способами научного анализа полученных данных. Основным недостатком большинства диагностических методик является осознание испытуемым искусственной ситуации обследования, которое часто приводит к актуализации у испытуемых неконтролируемых методикой мотивов (иногда начинает действовать желание испытуемых угадать, что от них хочет экспериментатор, иногда - стремление поднять свой престиж в глазах экспериментатора или других испытуемых и т.п.), что искажает результаты эксперимента. Данный недостаток диагностических методик требует тщательного подбора значимого для испытуемых экспериментального материала и сочетания их с беседой, включающей прямые и косвенные вопросы к испытуемому, и с психологическим наблюдением за особенностями поведения испытуемых в ходе эксперимента. Достоинство диагностических методов (наряду с точностью и портативностью) состоит в очень широком спектре исследовательских задач, которые могут решаться с помощью данных методов, - от исследования степени овладения дошкольниками различными перцептивными и мыслительными действиями и некоторыми предпосылками формирования операционально-технической стороны учебной деятельности и выявления личностных особенностей испытуемых до изучения специфики внутриколлективных отношений. Итак, отличие диагностических методов от методов неэкспериментальных состоит в том, что они не просто описывают изучаемое явление, но и дают этому явлению количественную или качественную квалификацию, измеряют его. Общей особенностью этих двух классов исследовательских методов является то, что они не дают возможности исследователю проникнуть за изучаемое явление, не вскрывают закономерности его изменения и развития, не объясняют его. Задача объяснения исследуемых явлений может быть решена только благодаря применению экспериментальных исследовательских методов. Наиболее полное собрание объективных тестов можно найти в "компендиуме объективных тестов личности и мотивации", составленном Р.Б. Кэттеллом и Ф.В. Варбуртоном. В этом справочнике собрано более 400 различных тестов, которые могут быть классифицированы на следующие 12 групп тестов, изучающих личность:

Тесты способностей . Некоторые тесты, первоначально созданные для исследования интеллектуальных функций, знаний и высоко коррелирующие с личностными факторами, например с показателями: беглость речи, моторная ригидность и т.д.

Тесты умений и навыков . К этой группе относятся тесты на зрительно-моторную координацию, координацию движения рук, точность прохождения лабиринта и т.п.

Тесты на восприятие . Эта группа охватывает широкий диапазон тестов: от зрительного восприятия (завершение незаконченных изображений) до обонятельного (предпочтение запахов).

Опросники . Это группа тестов, построенная в виде анкетных ответов о поведении, вкусах, привычках и т.п., например анкеты для опроса о состоянии здоровья, выполнении гигиенических требований и т.д.

Мнения . К этой группе относятся тесты на выявление отношений испытуемого к другим людям, нормам поведения и морали, политическим взглядам и т.д.

Эстетические тесты . Это группа тестов на предпочтение музыкальных произведений, картин, рисунков, поэтов, художников и т.п.

Проективные тесты . Группа методик, предназначенных для диагностики личности, в которых обследуемым предлагается реагировать на неопределенную (многозначительную) ситуацию, например, интерпретировать содержание сюжетной картинки. Ответы на задания этих тестов (в отличие от интеллектуальных тестов) не могут быть альтернативными (правильно - неправильно).

Ситуационные тесты . Они предполагают создание определенной социальной ситуации. Например, одно и то же задание выполняется в одиночестве и перед всем классом, для личного зачета и для командного, в ситуации соревнования или кооперации и т.д.

Игры . Это игровые ситуации, где хорошо проявляются индивидуальные особенности личности испытуемого. Поэтому многие игры включены в состав объективных тестов.

Физиологические тесты . К ним относятся тесты, в которых регистрируются показатели: КГР, ЭКГ, ЭЭГ, тремор и т.п.

Физические тесты . Их не всегда легко отличить от физиологических. Размер грудной клетки, удельный вес, тургор мышц, величина жировой складки и другие показатели следует относить к физическим тестам.

Случайные наблюдения . Это может быть, например, число неопределенных ответов, количество пометок на тестовом бланке, аккуратность письма, ерзание, неусидчивость при обследовании и другие проявления.

Объективные тесты изучения личности представляют собой истинно экспериментальный подход, полностью освобожденный от субъективных оценок. По мнению большинства специалистов эта область в изучении личности в психологии наиболее перспективна.

Министерство Здравоохранения РФ

Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н. Н. Бурденко

Факультет Высшего Сестринского Образования (заочное отделение)

Кафедра Сестринское Дело

Зав.кафедрой доцент, к.м.н. Евстратова Е.Ф.

Контрольная работа

По Медицинской психологии на тему:

Медицинская психология - предмет, задачи, методы. Значение изучения для студентов ФВСО. Психологический и сестринский диагнозы.

Выполнил: студентка 301 группы

Кретинина Г.П.

Проверил:

г. Воронеж

П Л А Н

1. Ключевые понятия.

2. История медицинской психологии.

3. Медицинская психология – предмет, задачи, методы.

4. Психологический и сестринский диагноз.

5. Актуальность изучения медицинской психологии студентами ФВСО.

6. Тестовый контроль.

7. Решение ситуационных задач.

8. Список использованной литературы.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОНЯТИЯ

Психика – это особое свойство высокоорганизованной материи, которое заключается в субъективном отражении объективного мира.

это свойства головного мозга, обеспечивающие человеку и животным способность отражать предметы и явления внешнего мира.

Психология – это наука, изучающая субъективные ощущения, образы, представления, явления памяти, мышления, речи, воли, воображения, интересов, мотивов, потребностей, эмоций, чувств и многого другого, т.е. психику человека.

Медицинская психология – это отрасль психологии, использующая психологические закономерности в диагностике, лечении и профилактике заболеваний.

Патопсихология (от греч. pбthos - страдание, болезнь) - раздел медицинской психологии, изучающий закономерности нарушения психической деятельности и свойств личности при болезни.

Анализ патологических изменений осуществляется на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме.

Патопсихология изучает психические расстройства в первую очередь экспериментально-психологическими методами. Прикладное значение патопсихологии в практике медицины проявляется в использовании полученных в эксперименте данных для дифференциальной диагностики расстройств психики, установления степени выраженности психического дефекта в интересах экспертизы (судебной, трудовой, военной и т.д.), оценки эффективности проводимого лечения по объективным характеристикам динамики психического состояния больных, анализа возможностей личности больного с точки зрения ее сохранных сторон и перспектив компенсации утраченных свойств в целях выбора оптимальных психотерапевтических мероприятий, проведения индивидуальной психической реабилитации.

Психотерапия – комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих заболеваниях психических, нервных и психосоматических.

Психогении – это нарушения, возникающие в организме и в психике больного под влиянием различных, обычно тяжелых для личности психических травм.

Соматогении – это психические нарушения, вызванные соматическими болезнями.

Психосоматические взаимоотношения – первично влияние психики на соматику, в первую очередь при этом играют роль особенности личности, ее психологический тип, создающие предпосылки к возникновению определенных видов нарушения адаптации.

Соматопсихические взаимоотношения – первично влияние соматики на психику. Определенные личностные черты могут складываться в результате влияния на психику хронического заболевания или стресса.

Психосоматические заболевания – это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические эмоциональные воздействия, но и на прямое действие раздражителей (например, вид лимона). Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое состояние человека.

Внутренняя картина болезни – субъективно-психологическая сторона любого заболевания, которая создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с физическим состоянием.

Тип отношения к болезни – переживания, ощущения болезни, прогноз, отношение к лечению, которые составляет сам больной для себя.

Синдром эмоционального выгорания – представляет собой приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения. "Выгорание" отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время, могут возникать его дисфункциональные следствия, когда "выгорание" отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами.

Включает в себя следующие характеристики: отказ от карьерного роста, падение интереса к работе и жизни, бессонница, головные боли, чрезмерное употребление лекарственных средств.

Развитие этого синдрома было обусловлено необходимостью работать в строго нормированном и однообразно - напряженном режиме дня, с большой эмоциональной насыщенностью личностного взаимодействия с трудными пациентами, клиентами и т.п.

Профессиональная деформация личности медицинского работника – процесс расширения способов реагирования в профессиональном контексте на все большие области жизни.

Синдром хронической усталости – заболевание, характеризующееся повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями сна, болями в суставах, затрудненной концентрацией внимания.
При СХУ наблюдается угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая регулирует выработку гормона кортизола. Доказательством важной роли гормонов в возникновении СХУ является положительное действие, которое оказывает гидрокортизон на больных СХУ. Улучшают состояние больных СХУ и некоторые методы психотерапии (познавательно- поведенческая терапия). Психотерапевтические воздействия не только улучшают физический и психологический статус пациента, но и нормализуют гормональный баланс, что может свидетельствовать о том, что гормональные нарушения у больных СХУ могут носить вторичный характер.

Трансфер (перенос) - тенденция в настоящем видеть прошлое, прибегать к использованию старых способов восприятия и реагирования, исключая всякую новую информацию;

это особый вид отношений между пациентом и врачом, в основе которых лежит чувство не к врачу, а к какой-то личности из прошлого; это освобождение oт прошлого, точнее ошибочное понимание настоящего посредством прошлого.

Контртрансфер(контрперенос) – ответное чувство неприязни, раздражения и т.п.; усиливается во времена переживания стрессовых событий и неразрешенных конфликтов. Контртрансфер может быть рассмотрен как реакция на внутреннюю дисбалансировку.

Конверсия – факторы эмоционального характера, действующие на физическое самочувствие.

Стресс – совокупность физиологических механизмов в ответ на действие неблагоприятных, сверхсильных, чрезвычайных раздражителей; организм отвечает напряжением адаптивных защитных сил.

Дистресс – отрицательное влияние стресса на деятельность человека, вплоть до ее полного разрушения.

Личность – понятие, обозначающее совокупность устойчивых психологических качеств человека, составляющих его индивидуальность.

Темперамент – динамическая характеристика психических процессов и поведения человека, проявляющаяся в их скорости, изменчивости, интенсивности и других характеристиках.

Характер – совокупность свойств личности, определяющих типичные способы ее реагирования на жизненные обстоятельства.

Ятрогения – это такой способ лечения, обследования или проведения профилактических мероприятий, в результате которого медработник причиняет вред здоровью больного.

Сорогения – это такой способ лечения, обследования или проведения профилактических мероприятий, в результате которого медицинская сестра причиняет вред здоровью больного.

Эгогении – влияние пациента на самого себя в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, то есть результат положительного или отрицательного самовнушения пациента.

Эгротогении – взаимное влияние пациентов друг на друга.

Психическая травма – это жизненная ситуация, характеризующаяся индивидуальной и относительной неразрешимостью и выбывающая состояние нервно-психического напряжения, которое приводит к нарушению психического здоровья. Главной характеристикой психической травмы является ее патогенность для личности, зависящая от остроты, длительности, повторяемости, неожиданности психической травмы, так и от уязвимости личности к конкретной психической травме.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

История медицинской психологии в нашей стране неразрывно связана с именем В.Н.Мясищева и институтом им. В.М. Бехтерева, в котором он проработал всю жизнь. В.Н.Мясищев внес значительный вклад в развитие отечественной медицинской психологии, определив, собственно говоря, ее научное и практическое значение для медицины в целом и для психотерапии в частности, существует и развивается его научная школа. Во многом благодаря подвижнической научной, педагогической и организаторской деятельности В. Н. Мясищева институт им. В. М. Бехтерева стал ведущим научным, практическим и учебным центром медицинской психологии и психотерапии в нашей стране.

Известно, что в России основатель отечественной медицинской психологии В. М. Бехтерев вслед за Вундтом, открывшим в 1879 г. первую психологическую лабораторию в Лейпциге, организовал в 1885 г. в Казани вторую в Европе экспериментально - психологическую лабораторию. Позже создаются аналогичные лаборатории в Санкт-Петербурге. Вслед за В. М. Бехтеревым в конце XIX – начале XX века В. Ф. Чиж, С. С. Корсаков и А. А. Токарский, Н. Н. Ланге, Г. И. Россолимо, А. И. Сикорский создают в других городах России психологические лаборатории, в которых разрабатывались и апробировались экспериментальные подходы для решения задач клинико-психологической диагностики, в частности в психиатрии.

Нельзя не сказать и о роли, и о значении созданной В.Н.Мясищевым проблемной комиссии "Медицинская психология" при АМН СССР в 1962 г. Это был период "оттепели", и ситуация требовала, среди прочего, и "легализации" психологии, особенно в медицине. Проблемная комиссия под руководством В.Н.Мясищева и М.С.Лебединского собрала единомышленников. Во многом благодаря рекомендациям комиссии стали возможными новые направления в официальных планах исследований, диссертационных работах, в совершенствовании организационных форм и содержании преподавательской работы, в частности в Ленинградском университете, где преподавал в те годы В. Н. Мясищев. Несколько позже он впервые добился введения аспирантуры по этой, тогда казавшейся экзотичной, дисциплине.

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ – ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ – отрасль психологии, изучающая личность, индивидуальность больного человека; особенности психической деятельности, изменения ее при заболеваниях; влияние личности больного на процессы возникновения заболевания и выздоровления, а также взаимоотношения между пациентом и медицинским персоналом в ходе лечебно – реабилитационного процеса.

Предмет изучения медицинской психологии

По направленности психологических исследований можно выделить общую и частную медицинскую психологию .

Общая медицинская психология изучает общие вопросы и включает в себя следующие разделы:

1.Основные закономерности психологии больного человека, психологии медицинского работника, психологии общения медицинского работника и больного, психологический климат отделения.

2. Психосоматические и соматопсихические взаимоотношения, то есть психологические факторы, влияющие на болезнь, изменение психологических процессов и психологического склада личности под влиянием болезни, влияние психических процессов и особенностей личности на возникновение и протекание болезни.

3. Индивидуальные особенности человека и их изменения в процессе жизни.

4. Медицинскую деонтологию и биоэтику.

5. Психогигиену и психопрофилактику, то есть роль психики в укреплении здоровья и предупреждении заболевания.

6. Психологию семьи, психогигиену лиц в кризисные периоды их жизни (пубертатный, климактерический). Психологию брака и половой жизни.

7. Психогигиеническое обучение, психотренинг взаимоотношений врача и больного.

8. Общую психотерапию.

Частная медицинская психология изучает:

1. Особенности психологии конкретных пациентов при определенных формах болезней, в частности при пограничных нервно-психических расстройствах, различных соматических заболеваниях, наличии дефектов органов и систем;

2. Психологию пациентов при подготовке и проведении хирургических операции и в послеоперационный период;

3. Медико-психологические аспекты трудовой, военной и судебной экспертизы;

4. Психику больных с дефектами органов и систем (слепота, глухота и т.п.);

5. Психику больных алкоголизмом и наркоманией;

6. Частную психотерапию.

Задачи медицинской психологии:

1. психокоррекционная работа (психотерапия)

2. психогигиена

3. психологическая экспертиза, связанная с социальной и трудовой реабилитацией больных

· лечебно-диагностического и лечебно-реабилитационного.

Лечебно-диагностический блок включает в себя патопсихологическую, нейропсихологическую, соматопсихологическую, психофизиологическую, социально-психологическую диагностику.

Лечебно-реабилитационный блок включает психотерапевтические, психокоррекционные, психопрофилактические и социотерапевтические мероприятия.

Основные методы исследования в медицинской психологии:

· наблюдение за поведением пациента,

· эксперимент: лабораторный и в естественных условиях,

· анкетирование - анкетный опрос

· беседа с пациентом (сбор фактов о психических явлениях в процессе личного общения),

· интервью,

· исследование продуктов деятельности пациента (письма, рисунки, дневники, поделки и т.п.)

· клинические диагностические тесты.

Наблюдение:

Внешнее наблюдение – это способ сбора данных о психологии и поведении человека путём прямого наблюдения за ним со стороны.

Внутреннее наблюдение , или самонаблюдение, применяется тогда, когда психолог-исследователь ставит перед собой задачу изучить интересующее его явление в том виде, в каком оно непосредственно представлено в его сознании.

Свободное наблюдение не имеет заранее установленных рамок, программы, процедуры его проведения.

Стандартизированное наблюдение заранее определено и чётко ограничено в плане того, что наблюдается, ведётся по предварительно продуманной программе и строго следует ей, независимо от того, что происходит в процессе наблюдения с объектом или самим наблюдателем.

Включенное наблюдение характеризуется непосредственным участием наблюдателя в исследуемом процессе.

Стороннее наблюдение не предполагает личного участия наблюдателя в том процессе, который он изучает.

Опрос – это метод, при использовании которого человек отвечает на ряд задаваемых ему вопросов.

Устный опрос применяется в тех случаях, когда желательно вести наблюдение за поведением и реакциями человека, отвечающего на вопросы. Этот вид опроса позволяет глубже, чем письменный, проникнуть в психологию человека, однако требует специальной подготовки, обучения и больших затрат времени на проведение исследования.

Письменный опрос позволяет охватить большее количество людей. Наиболее распространённая его форма – это анкета. Но её недостатком является то, что, применяя анкету, нельзя заранее учесть реакции отвечающего на содержание её вопросов и, исходя из этого, изменить их.

Свободный опрос – разновидность устного или письменного опроса, при которой перечень вопросов и возможных ответов на них заранее не ограничен определёнными рамками. Опрос данного типа позволяет достаточно гибко менять тактику исследования, содержание задаваемых вопросов, получать на них нестандартные ответы.

Стандартизированный опрос – при нём вопросы и характер ответов на них обычно ограничены узкими рамками, он более экономичен во времени и в материальных затратах, чем свободный опрос.

Тесты являются специализированными методами психодиагностического обследования, применяя которые можно получить точную количественную или качественную характеристику изучаемого явления. Тесты предполагают чёткую процедуру сбора и обработки первичных данных, а также своеобразие их последующей интерпретации.

Тест-опросник основан на системе заранее продуманных, тщательно проверенных с точки зрения их валидности и надёжности вопросов, по ответам на которые можно судить о психологических качествах испытуемых.

Тест-задание предполагает оценку психологии и поведения человека на базе того, что он делает. Испытуемому предлагается серия специальных заданий, по итогам выполнения которых судят о наличии или отсутствии и степени развития у него изучаемого качества.

Проективный тест – в его основе лежит механизм проекции, согласно которому неосознаваемые собственные качества, особенно недостатки, человек склонен приписывать другим людям.

Наиболее распространенные тесты для исследования личности

Метод исследования уровня притязаний. Методика используется для исследования личностной сферы больных. Больному предлагают ряд задач, пронумерованных по степени сложности. Испытуемый сам выбирает посильную для себя задачу. Экспериментатор искусственно создает ситуации успеха-неуспеха для больного, при этом анализирует его реакцию в этих ситуациях. Для исследования уровней притязаний можно использовать кубики Кооса.

Метод Дембо-Рубинштейн. Используется для исследования самооценки. Испытуемый на вертикальных отрезках, символизирующих здоровье, ум, характер, счастье, отмечает, как он оценивает себя по этим показателям. Затем отвечает на вопросы, раскрывающие его представление о содержании понятий “ум”, ”здоровье” и т.д.

Метод фрустрации Розенцвейга. С помощью этого метода исследуются характерные для личности реакции в стрессовых ситуациях, что позволяет сделать вывод о степени социальной адаптации.

Метод незаконченных предложений. Тест относится к группе вербальных проективных методов. Один из вариантов этого теста включает 60 незаконченных предложений, которые испытуемый должен закончить. Эти предложения могут быть разделены на 15 групп, в результате исследуются отношения испытуемого к родителям, лицам противоположного пола, начальству, подчиненным и т.д.

Тематический аперцептивный тест (ТАТ) состоит из 20 сюжетных картин. Испытуемый должен составить рассказ по каждой картине. Можно получить данные о восприятии, воображении, способности осмысливать содержание, об эмоциональной сфере, способности к вербализации, о психотравме и т.д.

Метод Роршаха. Состоит из 10 карт с изображением симметричных одноцветных и полихромных чернильных пятен. Тест используется для диагностики психических свойств личности. Испытуемый отвечает на вопрос, на что это может быть похоже. Формализация ответов проводится по 4 категориям: расположение или локализация, детерминанты (форма, движение, цвет, полутона, диффузность), содержание, популярность-оригинальность.

Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Предназначен для исследования свойств личности, особенностей характера, физического и психического состояния испытуемого. Испытуемый должен отнестись положительно или отрицательно к содержанию предлагаемых в тесте утверждений. В результате специальной процедуры строится график, на котором изображено соотношение исследуемых личностных особенностей (ипохондрии – сверхконтроля, депрессии – напряженности, истерии – лабильности, психопатии – импульсивности, гипомании – активности и оптимизма, мужественности – женственности, паранойи – ригидности, психастении – тревожности, шизофрении – индивидуалистичности, социальной интроверсии).

Подростковый диагностический опросник. Используется для диагностики психопатий и акцентуаций характера у подростков.

Тест Люшера. Включает в себя набор из восьми карт - четыре с основными цветами (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре с дополнительными (фиолетовый, коричневый, черный, серый). Выбор цвета в порядке предпочтения отражает направленность испытуемого на определенную деятельность, его настроение, функциональное состояние, а также наиболее устойчивые черты личности.

Эксперимент – при нём целенаправленно и продуманно создаётся искусственная ситуация, в которой изучаемое свойство выделяется, проявляется и оценивается лучше всего. Эксперимент позволяет надёжнее, чем все остальные методы, делать выводы о причинно-следственных связях исследуемого явления с другими феноменами, научно объяснять происхождение явления и развитие.

Естественный эксперимент – организуется и проводится в обычных жизненных условиях, где экспериментатор практически не вмешивается в ход происходящих событий, фиксируя их в том виде, как они разворачиваются сами по себе.

Лабораторный эксперимент – предполагает создание некоторой искусственной ситуации, в которой изучаемое свойство можно лучше всего изучить.

Моделирование - создание искусственной модели изучаемого феномена, повторяющей его основные параметры и предполагаемые свойства. На этой модели детально исследуют данное явление и делают выводы о его природе.

Математическое моделирование представляет собой выражение или формулу, включающую переменные и отношения между ними, воспроизводящие элементы и отношения в изучаемом явлении.

Логическое моделирование основано на идеях и символике, применяемой в математической логике.

Техническое моделирование предполагает создание прибора или устройства, по своему действию напоминающего то, что подлежит изучению.

Кибернетическое моделирование основано на использовании в качестве элементов модели понятий из области информатики и кибернетики.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Каждый этап сестринского процесса можно соотнести с проводимой медицинской сестрой работой с больным. Поскольку одна из целей сестринского процесса – содействие психологическими методами здоровью больного.

Сестринский процесс.

Сестринский диагноз - это клиническое суждение медицинской сестры, в котором дается описание существующей или потенциальной реакции пациента на болезнь и свое состояние с желательным указанием причин такой реакции. В ряде последних исследований сестринский диагноз заменяется понятием приоритетной проблемы.

Психологический диагноз - оценка психологического состояния больного, как системы отношений и влияний, оказанных на эту систему болезнью.

Психологический и сестринский диагнозы имеют свою специфику и содержание, но бесспорна их взаимосвязь, которая проявляется в общей цели помощи пациенту.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИИ СТУДЕНТАМИ ФВСО

Основные причины конфликтов, возникающих в лечебных учреждениях - незнание медицинской психологии, неумение понять психологию пациента, его родственников. Медицинской сестре необходимо изучать и знать психологию своих пациентов, их отношение к своему заболеванию и методам лечения, особенности и черты характера своих пациентов, эмоции и многое другое.

Современная медицинская психология располагает солидным методологическим и методическим аппаратом, позволяющим получать надежные практические рекомендации, необходимые для эффективной диагностики и лечения различных заболеваний, а так же для этически и социально оправданного воздействия на мышление и поведение людей с целью их адаптации к меняющимся условиям жизни, нормализации психологического климата в коллективах.

Растущее значение медицинской психологии обусловило ее распространение в высших учебных заведениях, и особенно на ФВСО.

Болезнь всегда индивидуальна, она поражает конкретного человека и чтобы найти средства для ее исцеления медик должен представлять себе не только внешнюю, но и внутреннюю картину болезни, видеть возможные психологические предпосылки и последствия патологических процессов, понимать измененную болезнью личность пациента. Анализ жалоб и собирание анамнеза, соматическое и психиатрическое обследования, проведение всех видов экспертиз. Назначение и осуществление этиологической и патогенетической дифференцированной терапии, решение вопросов выздоравливающих - все это требует от медицинского работника проникновения в личность больного.

Кроме этого медицинская сестра, выполняющая функции организатора (менеджера) должна владеть и применять на практике знания психологии, планируя работу медицинских сестер, находящихся у нее в подчинении, что позволит ей избежать конфликтов с одной стороны, и повысить эффективность работы по уходу за больными.

Медицина относится к области профессий «человек - человек», поэтому требует больших душевных затрат и психологического здоровья. Знание медицинской психологии позволят медицинской сестре своевременно диагностировать у себя психологические проблемы, используя методы саморегуляции скорректировать свое состояние, что в конечном итоге позволит избежать синдрома эмоционального выгорания или профессиональных деформаций.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Первая лаборатория по медицинской психологии была открыта в России:

а. В.М.Бехтеревым в г.Казани;

б. С.С.Корсаковым в г.Москве;

в. А.Ф.Лазурским в г.Петербурге;

г. нет правильных ответов;

2. Медицинская психология изучает:

а. индивидуально-психологические особенности личности больного;

б. внутренние психические процессы;

в. причину возникновения психопатологических явлений;

г. причины возникновения и способы погашения конфликтов;

3. Первая лаборатория по медицинской психологии в России была открыта в:

а. 1879 г.;

б. 1885 г.;

в. 1886 г.;

г. 1890 г.;

4. Методы медицинской психологии – это:

а. способы изучения особенностей личности больного;

б. обращение к живому общению с испытуемым;

в. наблюдение за поведением испытуемых в естественной ситуации;

г. все ответы верны;

5. Метод исследования, обеспечивающий научность и доказательность в изучении того или иного психического явления:

а. наблюдение;

б. опрос;

в. эксперимент;

г. анкета;

6. Наблюдение – это метод, который позволяет:

а. проводить избирательный отбор сведений об изучаемом психическом свойстве в условиях прямой и обратной связи исследуемого и испытуемого;

б. получить обширную информацию о биографии человека;

в. выявить внутренние неосозноваемые желания и интересы;

г. получить количественную характеристику психического явления;

7. Высокоформализованные психодиагностические методики – это:

а. тесты;

б. анкеты;

в. опросники;

г. все ответы верны;

8. К тестам относятся методики, которые отвечают условиям:

а. валидности;

б. надежности;

в. стандартизации;

г. все ответы верны;

9. Метод тестирования предполагает использование следующих методик:

а. тестов;

б. опросников;

в. анкет;

г. проективных методик;

10. Психодиагностика – это:

а. раздел медицинской психологии;

б. область психологии, разрабатывающая методы выявления и изучения индивидуально-психологических особенностей личности;

в. область прикладной психологии;

г. все ответы верны;

11. Психологический диагноз – это:

а. конечный результат деятельности психолога;

б. описание и выявление сущности индивидуально-психологических особенностей личности;

г. выявление и описание нарушений психической деятельности;

12. Задачей психологического анамнеза является:

а. получение сведений о жалобах больного;

б. получение сведений о начале заболевания;

в. выявление отношения больного к своему заболеванию;

г. выявление вредных привычек больного;

13. Психологический анамнез, в отличие от медицинского анамнеза обладает следующими свойствами:

а. призван выяснить внутреннюю картину болезни;

б. является расспросом больного;

в. собирает сведения о жизни больного;

г. нет правильных ответов;

ОТВЕТЫ: 1 -а; 2 -а; 3 -б; 4 -г; 5 -в; 6 -а; 7 -г; 8 -г; 9 -а; 10 -б; 11 -б; 12 -в; 13 -а.

РЕШЕНИЕ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ

Сестринский диагноз у больного со стрессом

Физиологические проблемы: бессонница, боли в различных частях тела, тахикардия, одышка, расстройства жкт (понос, запоры, изжога, икота), сексуальные расстройства, изменение аппетита, хроническая усталость, сонливость.

Психологические проблемы: перепады настроения, страхи, депрессия, агрессивность, мысли о самоубийстве, ночные кошмары.

Социальные проблемы: снижение ответственности, откладывание дел на завтра, непродуктивная деятельность, нарушение взаимоотношений с родственниками, коллегами по работе.

Духовные проблемы: утраты веры, потеря интереса к окружающему миру, к своему внешнему виду, мысли о суициде.

Потенциальные проблемы: риск развития дистресса.

Сестринский диагноз у больного с гипертонической болезнью

Физиологические проблемы: головная боль, головокружение, быстрая утомляемость, сердцебиение, одышка.

Психологические проблемы: беспокойство по поводу своего состояния, тревога, боязнь нового гипертонического криза, страх смерти.

Социальные проблемы: невозможность нормально выполнять повседневную работу.

Духовные проблемы: уход в болезнь.

Потенциальные проблемы: риск развития инсульта, риск травматизма в связи с головокружением.

Сестринский диагноз у больного с язвенной болезнью желудка

Физиологические проблемы: острыеболи в области эпигастрия, изжога, тошнота, отрыжка.

Психологические проблемы: беспокойство по поводу своего состояния, тревога, преимущественно подавленное настроение, раздражительность, боязнь злокачественного перерождения язвы.

Социальные проблемы: трудности в сочетании повседневной жизни и необходимости соблюдения особой диеты.

Потенциальные проблемы: риск перфорации язвы, желудочного кровотечения, малигнизации язвы.

Сестринский диагноз у больного с ИБС

Физиологические проблемы: приступы внезапной боли за грудиной, учащение сердебиения, одышка.

Психологические проблемы: беспокойство по поводу своего состояния, тревога, боязнь развития инфаркта миокарда, страх смерти.

Социальные проблемы: невозможность нормально выполнять деятельность, связанную с физическими нагрузками.

Потенциальные проблемы: риск развития осложнений.

Сестринский диагноз у больного с нейродермитом

Физиологические проблемы: сыпь, лихенизация кожи, зуд в области очагов поражения.

Психологические проблемы: беспокойство по поводу своего состояния, подавленное настроение, раздражительность.

Социальные проблемы: нарушение взаимоотношений с родственниками, коллегами по работе.

Потенциальные проблемы: риск развития обострений.

Особенности психологического ухода в гериатрической практике

При работе с пациентами пожилого и старческого возраста характерна психологическая доминанта возраста - «уходящая жизнь, «приближение смерти». Чувства тоски и одиночества. Нарастающая беспомощность. Чисто возрастные изменения: снижение слуха, зрения, памяти, сужение интересов, повышенная обидчивость, ранимость, снижение возможности самообслуживания. Интерпретация болезни только через возраст, отсутствие мотивации к лечению и выздоровлению.

Особенности психологического ухода за психическими больными

При работе с психическими больными существует много трудностей из-за закрытости отделения, невозможности в ряде случаев нормального общения и обратной связи с пациентом, а также особенности посещения больных родственниками, так как сами родственники могут содействовать усилению болезненных проявлений у пациентов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю. А. Психология в медицине: Учеб. пособие – М.:ЛПА «Кафедра – М»,1998.

2. Аванесьянц Э.М., Рукавишникова ЕЕ. Психология и сестринский процесс. - М.,2002.-49с.

3. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. – Ташкент: Медицина, 1976.

4. Бурлачук Л.Ф., Коржова ЕЮ. Психология жизненных ситуаций. - М, 1998 - 263.

5. Гальперин П.Я. Введение в психологию: Учеб. пособие – М.: «Юрайт», 2000.

6. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. – Л., 1982.

7. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. – СПб.: Питер Ком, 1998.

8. Карвасарский Б.Д. Психотерапия - М.: Медицина, 1985.

9. Клиническая психология. 2-е международное издание/Под.ред. М. Пере, У. Баумана. - Спб., М., Харьков, Минск: «Питер», 2002.

10. Кондратенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С. А. Общая психотерапия. - Минск, 1999.-524с.

11. Косенко В.Г., Смоленко Л.Ф., Чебуракова ТА. Медицинская психология для медсестер и фельдшеров. - Ростов н/Д., 2002- 416.

12. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1998.

13. Маклаков А.Г. Общая психология. – СПб.: «Питер», 2001.

14. Мягков И.Ф. Медицинская психология. М., 2002.

15. Мягков И.Ф., Боков С.Н. Медицинская психология. Основы патопсихологии и психопатологии. -М, 1999.-232 с.

16. Полянцева О.И. Психология - Ростов н/Д., 2002- 416с.

17. Столяренко Л.Д Психология делового общения и управления. - Ростов н/Д, 2001 - 512с